影像学在桡动脉介入损伤中的诊断价值

　　在经桡动脉介入治疗（Transradial Intervention，TRI）前应用超声对桡动脉进行检测，不仅可以了解桡动脉的直径，还可以检测其解剖是否存在异常，从而为 TRI筛选合适的患者，提高手术的成功率，避免桡动脉的损伤；而术后应用超声对桡动脉进行检测可以了解到桡动脉局部血管并发症的发生情况，及时采取积极的治疗。因此，TRI围术期的桡动脉影像学检查具有非常重要的意义。目前评价桡动脉的主要手段有多普勒超声、血管内超声（Intravascular Ultrasound, IVUS）、桡动脉造影、光学相干断层成像（Optical Coherence Tomography, OCT）以及近年来出现的超声生物显微镜等。

　　1 多普勒超声

　　1.1 正常桡动脉的超声图像

　　超声下正常桡动脉纵轴呈长管状，边界整齐，自近心端向远心端内径逐渐变细。关于桡动脉的直径，目前尚缺乏统一的数值。我中心曾对预行TRI的患者应用彩色多普勒超声检查桡动脉，结果发现成人患者右侧桡动脉远端直径的范围为1.3～3.6 mm（桡动脉直径的测量点位于桡骨茎突近端1cm）处，平均直径为2.38mm±0.56 mm。其中，男性右侧桡动脉直径（2.47±0.57）mm明显大于女性 的（2.17±0.48）mm，P< 0.01）。在日本学者Nagai等[2]的研究中，应用超声测量日本人的右侧桡动脉直径为2.4mm±0.4mm，其中男性为（2.5±0.4）mm，女性为（2.2±0.3）mm，与本中心的测量结果相似。韩国学者Yoo 等报道，韩国男性桡动脉直径为（2.69±0.40）mm，女性为（2.43±0.38）mm，明显大于中国和日本人，可能与韩国人的身高比日本及中国人高有关。据报道，韩国、日本和中国男性的平均身高分别为173.3cm、170.7cm和169.7cm。

　　1.2 异常桡动脉的超声图像

　　研究报道TRI失败的发生率约为1％～5％，失败的原因一方面是由于个别患者桡动脉直径过于细小，另一方面是因为部分患者存在桡动脉解剖异常。术前应用超声检查患者桡动脉的解剖异常对于在临床中提高手术成功率，降低局部血管并发症具有重要意义。在右侧桡动脉解剖异常中，桡动脉迂曲是最常见的类型；其次是高位桡动脉，高位桡动脉常同时合并高位尺动脉；双桡动脉也是解剖异常中常见的类型；桡动脉发育不良及桡动脉狭窄是较少见的解剖异常。由于桡尺动脉环的环形解剖结构在超声影像上不易被识别，因此超声检查很少能发现桡尺动脉环。北京安贞医院心内12病房采用彩色多普勒超声检查发现右侧桡动脉的解剖异常发生率为6.0％，而桡动脉迂曲为2.1％、高位桡动脉为1.6％、双桡动脉为1.2％、桡动脉发育不良为0.6％，右桡动脉狭窄为0.4％。该中心的右桡动脉解剖异常发生率与 Huzjan等报道的彩色多普勒超声检查结果基本相似。

　　1.3 TRI术前超声检查桡动脉的意义

　　在行TRI术时，桡动脉解剖对穿刺、手术的成功率至关重要，术前行桡动脉超声检查可筛选出桡动脉直径过细或解剖异常不适合行TRI的患者，避免患者术中因多次穿刺或硬性前送鞘管、导管及导丝而导致的损伤，同时也避免了因多次尝试穿刺或前送鞘管、导管及导丝而花费大量的手术时间，不仅提高了手术的成功率，也避免了患者受到不必要的损伤，因此术前应用超声检查桡动脉对TRI具有重要的临床指导意义。另外，应用彩色多普勒超声还可以评价桡-尺动脉之间的侧支循环，通过测量桡、尺动脉的内径和血流速度，观察掌浅弓和掌深弓的血流方向，以及桡动脉受压后尺侧到桡侧的血流，从而判断桡-尺动脉之间侧支循环通畅与否。若压迫桡动脉后，桡动脉远端未见任何多普勒信号，提示桡-尺侧支循环不良，相当于改良Allen试验阴性。该检查方法简单、方便，且较改良Allen试验更为直观、可靠，在有条件的心脏中心可作为评价手掌动脉供血的首选方法。

　　1.4 TRI术后多普勒超声检查的意义

　　随着TRI的广泛开展，越来越多的患者接受了经桡动脉途径的冠心病介入诊治术，但是TRI对桡动脉的结构影响如何？桡动脉是否适合重复行该手术？术后桡动脉是否还适合作为冠状动脉旁路移植术（CABG）的桥血管目前还不清楚，国内外对此方面的报道较少。近年来，国内外有学者应用超声探讨了TRI术后桡动脉的损伤，发现TRI可对桡动脉造成非闭塞性及闭塞性损伤。研究发现接受TRI的术后第1天有高达80.6％的患者桡动脉穿刺点局部内膜毛糙、增厚，并有不同程度的直径缩小，原因可能为桡动脉穿刺及置入鞘管导致桡动脉机械损伤后发生急性期反应，表现为局部内膜水肿、增厚，进而导致直径缩小。1个月后随访发现，多数患者桡动脉内膜的毛糙消失，变得光滑，内膜厚度较术后第1天明显减小，但仍较术前增厚，说明多数患者桡动脉内膜在1个月内有明显的修复，但仍未能恢复至原来的状态。研究发现术后1个月随访时桡动脉平均直径较术后第1天也有所恢复，但较术前仍缩小，说明术后1个月内随着桡动脉内膜增厚的减轻，桡动脉直径有所恢复，但是仍未能恢复至术前状态，说明TRI对晚期桡动脉的结构仍有一定影响。Madssen等应用超声测量了经桡动脉造影后右侧桡动脉的直径，结果发现术后10～14个月患者的右侧桡动脉直径明显小于左侧，说明经桡动脉造影术可导致桡动脉的长期损伤。部分研究发现术前超声检查未发现桡动脉狭窄，但术后第1 天检查发现有15.7％的患者桡动脉发生了狭窄。术后1个月随访发现桡动脉狭窄的发生率降低为7.6％，说明仍有一小部分患者内膜未能得到修复，也可能是手术导致桡动脉发生慢性损伤，从而导致桡动脉慢性狭窄，乃至闭塞。

　　尽管TRI较经股动脉途径可明显降低局部出血并发症的发生率，但经桡动脉途径的一个弊病为桡动脉闭塞。文献报道当以触诊脉搏消失为诊断标准时其发生率为 5％，而术后早期以多普勒超声检测血流缺失为诊断标准时其发生率为9％。本中心在术后第1天超声检查发现桡动脉急性闭塞的发生率为2.8％，低于文献报道，可能原因为近年来TRI技术的提高和器械的改进；术后1个月超声检查发现桡动脉闭塞的发生率为1.7％，说明1个月之内有40％的患者闭塞的桡动脉发生了再通。

　　2 IVUS和OCT

　　随着影像学的发展，IVUS和OCT在评价冠状动脉内斑块稳定性及血管内膜损伤等方面提供了更加客观详细的影像学资料。IVUS凭借其较高的分辨率（80~120）μm 不仅可定量测定血管的管腔狭窄程度，同时可明确管腔内病变的形态、性质及位置。我们曾在小样本病例中对桡动脉进行了IVUS检查，测量右侧桡动脉近心端距穿刺点10mm（远端）和60mm（近端）处，比较初次和再次行TRI患者右侧桡动脉的最小管腔直径、内中膜厚度、管腔面积、血管总截面积、内-中膜横截面积。结果显示，在右侧桡动脉远端，重复手术组桡动脉的最小管腔直径和管腔面积均小于初次手术组（P值分别＜0.05和P＜0.01），而重复手术组的内中膜厚度和内-中膜横截面积明显大于初次手术组（均P＜0.01），提示TRI可对桡动脉造成损伤，使桡动脉远端内中膜增厚，桡动脉远端血管内径缩小。但目前关于IVUS在桡动脉评价中的研究非常少。

　　与IVUS相比，OCT采用近红外光进行呈像，其最突出的优势在于分辨率可高达 10~20μm，可在近乎于组织学水平对管腔病变进行诊断。日本学者Yonetsu等采用OCT对TRI后桡动脉情况进行了观察，发现在OCT下，67.1％的桡动脉在术后都存在不同程度的内膜撕裂，而中膜夹层的发生率更是高达35.6％。在首次TRI后，桡动脉内膜即显着增厚。其平均厚度明显厚于未行TRI的患者（图1）。因此作者认为应尽量避免应用TRI术后的桡动脉作为桥血管。尽管OCT的分辨率更高，评价桡动脉的损伤情况也更准确，但OCT价格昂贵，操作繁琐，行影像学检查前需先应用止血带加压包扎上臂以阻断血流，然后通过鞘管向桡动脉内持续滴入生理盐水，以排除血液对OCT成像的影响。因此，OCT很难成为评价桡动脉的常规手段。

　　图1

　　图2

　　3 超声生物显微镜

　　超声生物显微镜是20世纪90年代出现的一种超声检查仪器，该技术具有分辨率高（<70μm）、无创、准确、可重复及简便易行等特点，因此被广泛应用于眼科。目前，我中心正在做小样本的桡动脉超声生物显微镜检查，可清晰地显示管腔狭窄程度、血流及血管内膜的损伤情况（图2），为临床介入医生提供了有力的佐证。超生生物显微镜是目前无创影像学检查中分辨率最高的检查手段之一，兼备了普通超声的无创和易行的特点，同时具有IVUS和OCT一样的高分辨率，为桡动脉影像学检查提供了更加广阔的前景。