小儿急性髓样白血病治疗

　　(一)治疗

　　1.化疗 近25年儿童AML 5年以上的CCR由10%增至40%。这个进步由于许多有效诱导缓解方案的应用：较好的策略预防复发;支持治疗的改进提高强化疗及大剂量的安全性和可行性。

　　(1)诱导缓解治疗：化疗成功的前提是设计一个快速杀伤白血病细胞方案。 ①常用的药物：柔红霉素(DNR)、伊达比星(去甲氧柔红霉素)、阿柔比星(阿克拉霉素)、米托蒽醌(Mito)、鬼臼类(依托泊苷和替尼泊苷)、阿霉素(多柔比星)、高三尖杉脂碱、安吖定(AMSA，胺苯吖啶)、硫鸟嘌呤(6-TG)等。 ②诱导缓解方案： A.DA或DAE方案：柔红霉素(DNR) 40mg/(m2·d)，静注，第1～3天，阿糖胞苷(Ara-C) 100～150mg/(m2·d)。静脉注射或肌注，每12小时1次，第1～7天，这就是“DA”方案，若在疗程第3～5天加VP16 150mg/(m2·d)静点。即为“DAE”。 B.HA方案：即高三尖杉脂碱4～6mg/(m2·d)，静注，第1～7天;阿糖胞苷(Ara-C)用法同上。 C.DAT或HAT方案：硫鸟嘌呤(6-TG)75mg/(m2·d)，口服，第1～7天;其余同DA(或HA)方案。 D.IA方案：伊达比星(IDR，去甲氧柔红霉素)10～12mg/(m2·d)，静注，第1～3天，阿糖胞苷(Ara-C)用法同上。一般首选DA方案，多数病人用一个疗程即可获得缓解，DA方案被认为AML诱导缓解的经典方案。有研究表明是否加用硫鸟嘌呤(6-TG)或依托泊苷(VP-16)并不能提高无病存活率。1/3病人需2个疗程达到CR。M4、M5可首选DAE方案。化疗第10～14天骨髓穿刺。如原始 早幼细胞≥20%，骨髓增生活跃，即可开始第2个疗程。两个疗程间隔2～3周。若应用两个疗程后原始 早幼细胞仍>20%，则应更换其他方案。 ③M3的诱导分化治疗：诱导分化治疗是指应用能够促进白血病细胞分化成熟或能够调节白血病细胞表型以增强其对药物敏感性的诱导分化剂。目前应用最有效的是用维A酸(全反式维甲酸)ATRA治疗急性早幼粒细胞白血病(M3型)，用法为20～40mg/(m2·d)，口服，目前赞成在用ATRA诱导分化治疗第5天后加用DA。CR率可达到75%左右。M3早期易发生弥漫性血管内凝血(DIC)。用RATA的同时加用冰冻血浆、输血小板可预防出血。进行以上诱导缓解治疗后，若有HLA相合的同胞兄妹供体，则作同种异基因造血干细胞移植。若无HLA相合的供体，则接受下一阶段巩固治疗。

　　(2)巩固治疗：目前认为早期强化，采用大剂量阿糖胞苷(Ara-C)，可减少后期复发。研究表明在诱导治疗后第10天即用大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)优于14～21天，能提高无病生存率。方法大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)2g/m2，每12小时1次，静脉注射，6次。或联合蒽环类、安吖定(胺苯吖啶)、米托蒽醌、鬼臼毒等药物进行强烈序贯治疗，或与有效的诱导方案交替应用，每个疗程4周，共6个疗程(即半年)。即可停药。但有作者主张需继续维持治疗。方法如下： ①柔红霉素30mg/(m2·d)，静脉滴注第1～2天;HD-Ara-c 2g/(m2·d)静脉3h内滴完，每12小时1次，用6～8次为1个疗程，休2～3周，待血象回升白细胞>3×109/L，则再连用2个疗程，以后每3个月1个疗程用2个疗程，然后每6个月1个疗程用2个疗程，即可停药。 ②VP16 160mg/(m2·d)，静脉滴注，第1～2天，大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 2g/(m2·d)，静脉3h内滴完，连用3个疗程，每疗程间休2～3周，然后每3个月1个疗程用2个疗程，每6个月1个疗程用2个疗程。即可考虑停药。用大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)后，长期无病存活率可提高到40%～45%，值得推荐应用。

　　(3)维持治疗：有些作者主张巩固治疗后仍需维持治疗，COAP、HA、DA、TA中的3个方案，定期序贯治疗。第1年每2个月1个疗程，第2年每3个月1个疗程。至2～2年半停药。或用巩固治疗方案维持1～2年。另一些人认为TA方案维持治疗未能增加长期无病存活率。

　　(4)中枢神经系统白血病(CNS)预防：没有CNS预防20%的AML将发生CNSL，大多数预防方法采用鞘注方法，CNSL发生率降至5%。没有资料表明放疗预防CNSL的效果优于鞘注。

　　(5)难治与复发病例的治疗：尽管AML的化疗方案近年来有较大进展，但复发率仍很高，长期无病生存率仅40%左右，多数病人最终死于耐药白血病。耐药白血病产生的原因可能为：①原发耐药，即原来在体内的耐药细胞亚群因敏感细胞选择性杀伤而涌现。②继发耐药，即由于药物治疗诱导细胞特性改变，导致耐药性的产生。目前多数学者认为，白血病复发主要是由原发性耐药的白血病细胞亚群所引起。治疗方案较多，但治疗原则是：①应用与常用药物作用机制不同的新抗白血病药物。如米托蒽醌、阿扎胞苷(5-氮杂胞苷)、伊达比星(去甲氧柔红霉素)、氟达拉滨(fludrabin)、二氯去氧腺嘌呤核苷(2-CDA)等。②加大Am-C剂量。40%AML对标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)无效者用大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)仍可获CR。③应用无交叉耐药的现有药物的新组合方案。对于停药复发者仍可采用原治疗方案。复发后治疗是否成功取决于CR1时间，1年内复发CP2 30%～40%;1年后复发CP2 60%～70%。CR2时进行异基因或自体骨髓移植30%～50%可获得5年无病生存。

　　(6)德国BFM-83方案： ①诱导缓解治疗：ADE方案：阿糖胞苷(Ara-C) 100mg/(m2·d)持续静滴第1～2天;以后阿糖胞苷(Ara-C) 30min静滴，每12小时1次，第3～8天。柔红霉素(DNR) 60mg/m2，30min静滴第3～5天。依托泊苷(VP-16) 150mg/m2，60min静滴第6～8天。 ②巩固治疗：泼尼松(Pred) 40mg/(m2·d)口服第1～28天，28天后每3天减量一次，即原量的1/2、1/4、1/8…。硫鸟嘌呤(6-TG) 60mg/(m2·d)口服56天;VCR 1.5mg/m2静推每周4次;多柔比星(ADR) 30mg/m2静点每周4次;阿糖胞苷(Ara-C) 75mg/m2静点每周第2～5天用4天，共32剂;环磷酰胺(CTX)75mg/m2静点第29天、第57天。鞘注阿糖胞苷(Ara-C)：(4次)<1 20mg="" 1="" 2="" 26mg="" 2="" 3="" 34mg="">3岁40mg。颅脑放疗：<1岁12Gy;1～2岁15Gy;≥2岁18Gy。 ③维持治疗：在巩固治疗结束后两周开始用维持治疗2年：巯嘌呤(6-MP)40mg/(m2·d)口服;阿糖胞苷(Ara-C) 40mg/(m2·d)皮下注射每4周用4天;多柔比星(ADR)25mg/m2静注，每8周1次。 BFM-83研究6年的EFS达47%;北京儿童医院在1993年10月～1998年10月有24例急性粒细胞白血病儿童采用改良的BFM-83方案，收到同样明显效果。

　　2.支持治疗 支持治疗的改进使大剂量化疗得以实施，使患儿安全度过骨髓抑制及感染关。

　　(1)随着白血病细胞死亡(肿瘤溶解综合征)往往伴高尿酸血症，高钾、高磷和低钙。因此应立即采用有效措施预防白血病增高而导致脑、肺或其他器官的栓塞。治疗方法：口服羟基脲及白细胞透析术能有效减少AML病人幼稚细胞数。

　　(2)在诱导缓解治疗及巩固治疗后非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)可缩短骨髓抑制期减少感染，保证强化疗的顺利实施。

　　(3)需用血制品时用少白细胞的成分红细胞或照射血减少同种免疫反应，有利于BMT。血小板<10×109/L时输少量白细胞成分血小板。

　　(4)开始化疗10～14天时约10%儿童AML发生“回盲综合征”，需禁食，应用以抗G-菌为主的广谱抗生素。

　　3.骨髓移植 AML复发率高，因此大多数人主张如有条件应在第1次缓解(CR1)后进行骨髓移植。此时BMT治愈率高，复发率低;由于身体状况尚可，耐受性强，死于并发症者较少，BMT以异基因骨髓移植(allogeneic BMT，BMT)效果最好。CR1进行allo-BMT，其5年无病生存率可达55%～75%，第2次缓解(CR2)后进行BMT，5年无病生存率可达30%左右。但allo-BMT受HLA配型的限制，难以寻找合适的供髓者。尤其在我国难以开展。自体骨髓移植(autologous BMT，auto-BMT)用于没有HLA配型供髓者的患儿，采集缓解期患儿的骨髓，进行体外净化处理，低温保存，再对患儿进行预处理，尽可能杀伤体内MRD，然后将采集的骨髓输注给患儿本人。Auto-BMT的复发率较高。参见骨髓移植。

　　(二)预后 AML预后较ALL差。一般认为诊断时白细胞>100×109/L，染色体核型-7，M4与M5伴高白细胞，年龄<1岁，合并CNSL继发于MDS预后差。ML或M2有奥氏小体、M3和M4EO、inv16、t(8;21)、t(15：17)预后好。有研究表明混合型白血病及AML伴淋巴系免疫表达不影响预后。1%～2%AML在诊断后数天至1周死亡，死亡原因多为颅内出血、高白细胞引起的脑栓塞。总结文献报道的原发性AML非随机性染色体异常治疗疗效及生存期见表13;AML一些常见的染色体异常及其临床特征、预后及受累基因列于。