胎粪吸入综合征治疗

　　(一)治疗

　　1.清除气道胎粪 分娩时，在胎儿胸部尚未娩出时即吸引清除口、鼻和咽后壁的胎粪。如果气道吸引有大量胎粪存在，应反复吸引，或给予持续留置气道插管，以备反复吸引和机械通气治疗。如果胎儿娩出时已经处于呼吸抑制状态，应立即考虑给予气道插管。气道插管下吸引一般采用生理盐水清洗和吸引。反复气道吸引可能降低MAS临床危重程度，但是经反复吸引的MAS发展为依赖呼吸机治疗的情况仍比较普遍。由于胎粪污染羊水可以被吞咽，因此在胎儿出生后趋稳定时，可以经胃管吸引，以防止胃内容物反流，再吸入肺内。

　　2.氧疗 对于有呼吸困难者可以吸氧，并可以给予持续气道正压通气(CPAP)，3～7cmH2O，以保持扩张中小气道，改善通气和灌流。如果吸入100%氧时，动脉氧分压仍然低于50mmHg，应给予气道插管和机械通气。

　　3.常规机械通气(CMV) CMV应用原则为适当加快通气频率，降低PEEP，保持分钟通气量足够，避免过大潮气量通气。因此可以采用的参数为，通气模式采用定容或定压A/C或SIMV，供气时间<0.5s，通气频率40～60次/min，PEEP在2～3cmH2O，潮气量在6ml/kg，每分通气量为240～360ml/kg，PIP 20～25cmH2O。如果出现呼吸机对抗现象，可以先采用触发敏感度调节，获得相对合适的实际通气频率，如50～60次/min，尽量控制少用或不用镇静药和肌松剂。对抗可能造成颅内血压和血流的剧烈波动，但抑制自主呼吸会降低气道内纤毛黏液系统借助咳嗽运动将气道内容物排出。如果自主呼吸比较强烈，有烦躁不安，也可以用SIMV PSV或PSV模式通气，可以降低平均气道压(MAP)，从而减少肺泡压力差剧烈变化导致的气胸。呼气时间宜适当延长，以避免内源性PEEP形成带来肺泡破裂和气漏。

　　4.高频通气(HFOV) HFOV是目前治疗MAS普遍采用的通气方式，其优点为持续扩张气道，增加肺泡通气量，有助于改善通气-灌流比例。对于足月新生儿HFOV的参数一般采用10Hz (600次/min)，振荡幅度一般在30～40cmH2O，达到肉眼可视小儿胸廓振动，通过调节PEEP使MAP较CMV时高2～3cmH2O，一般在15～25cmH2O。HFOV进行1～2h后，会使深部气道和肺泡内的吸入物逐渐排出，氧合状况会有所改善，二氧化碳排出效率提高。

　　5.肺表面活性物质 由于胎粪可以抑制肺表面活性物质功能，同时窒息缺氧也导致肺泡Ⅱ型上皮细胞合成分泌表面活性物质障碍。因此外源性表面活性物质治疗成为一种可以选择的方法。

　　一般用表面活性物质治疗后3h，氧和指数(OI=FiO2×MAP×100/PaO2)由给药前的平均36下降到24，给药后12～24h FiO2由1.0下降到0.73，提示肺表面活性物质治疗MAS后短期内可以显著提高气血交换及氧合水平，改善通气效率。临床研究采用多剂量表面活性物质可以显著改善低氧血症。Findlay等应用牛肺肺表面活性物质制剂(survanta)随机对照治疗40例MAS得到显著临床效果。在给药组20例中，作者采用气道插管侧孔连续注入技术，将每千克体重150mg肺表面活性物质制剂(survanta)在20min内给入，同时保持机械通气不停。给药后使a/A比值由0.09升高到0.30以上，OI由24下降到10以下，多数患儿需在随后的6～12h内再给予1～2剂(首剂的半量)，方可使疗效稳定。此种治疗使得机械通气时间和住院天数的减少，以及对氧疗依赖程度较低。

　　6.吸入一氧化氮(NO) 由于窒息导致的持续肺血管痉挛，可以发展成持续肺动脉高压症，表现为机械通气依赖>60%氧供，动脉导管和卵圆孔出现右向左分流，三尖瓣反流等，可以经床旁彩超测定出。应用带吸入NO供气装置的呼吸机(如西门子300型)，可将NO气体以低流量接入供气回路。如NO钢瓶供气浓度为1×10-3。(1000ppm,1ppm=1/1000000体积)，目标浓度为10ppm，可获得应用电化学或光化学技术的NO/NO2浓度测定仪，从三通接口连续抽样，测定出实际进入患儿肺部的NO浓度。常用的起始浓度为10～20ppm，在有效时逐渐下调为5～10ppm，治疗时间为1～3天。治疗有效者，可以在吸入NO后数分钟至数小时内，动脉氧分压提高10mmHg，吸入氧气浓度下降10%～20%，同时可以经彩超检查发现右向左分流转变为双向分流或左向右分流，提示肺动脉压开始下降。

　　7.体外膜肺(extra corporeal membrane oxygenation，ECMO) 为生命支持技术中挽救肺功能丧失的主要手段。系采用颈外静脉引流出血液，经膜氧和器完成气血交换、加温、抗凝等步骤后，再将含氧血经颈总动脉输回体内，供应全身脏器。此时肺处于休息和修复状态。在数天至数周后，如果肺得到修复，可以恢复功能活动，则将体外循环关闭，使体内肺循环重新工作。MAS是新生儿中进行ECMO治疗的主要对象，约占40%～50%。目前由于HFOV和吸入NO治疗的开展，新生儿中依赖ECMO治疗的病人数显著下降到以往的20%左右。由于存在结扎颈总动脉导致脑血供减少，以及抗凝控制上的困难，产生微血栓，有脑栓塞的危险;加上人力和消耗品费用上的巨大开支，因此对此技术的应用，存在局限性。中国尚未见新生儿常规开展此项技术。