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提高“医疗服务价格”不是让看病涨价

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在刚刚结束的中国发展高层论坛2024年年会上,中国国际经济交流中心理事长毕井泉表示,深化公立医院改革,当务之急是解决医疗服务价格偏低问题。此前不久,3月18日,国家医保局也披露,将把医疗服务价格改革试点扩展到内蒙古、浙江、四川3省。2021年8月,江西赣州、江苏苏州、福建厦门、河北唐山、四川乐山等5个城市作为试点,展开了医疗服务价格大规模调整的改革。

但其实,我们先要厘清一个概念,“医疗服务价格”不是“医疗价格”。可以这样简单理解,医疗价格=医疗服务价格+医药及耗材价格。因此,在医疗价格不发生太大变化的情况下,尽可能降低医药耗材的使用,就可以有空间提升医疗服务的价格。

降低医药耗材,提升医疗服务价格最典型的例子,就是让医生不用昂贵的吻合器械,改用免费的针线,一针一线地进行手工吻合。然后,患者和医疗保险把本该给器械厂商赚的钱给到医生和护士。医护人员获得了体面的收入,患者也没有额外的支出,甚至医保报销比例也高了。对于医保而言,钱给了医院,而没有给器械商,也是变向节省了财政对公立医院的支撑(虽然无法直接等同),这确实是皆大欢喜的局面。

但这里面有几个问题需要注意。

第一,当节省了器械费用之后,医疗服务费能不能提高?如果器械费用省了,医疗服务费还是没变,医生费力不讨好,自然不能持久。这就要求政策制定者在监管上能够保障医务人员的合理收入。一旦医生主动降低了药物使用,自身的收入却没有提升,或者在阳光收入获得之后被医院不断稀释,最后到自己的手里变化不大,那么这项举措就很难推行下去。

第二,提升医疗服务价格后,对医生、护士的要求其实更高了。但这能否得到患者的理解?打个比方,现在给伤口换药也许只要3块钱,但是敷料收费30元(各家医院可能不一样),未来如果把敷料换成纱布,收费3元,给伤口换药收费30元,患者是否会认为医生的收费不合理,只是涂涂酒精、贴个纱布就收30元太贵?

此前就发生过类似情况。门诊的诊疗费也叫医事服务费,曾经有过一定的上调,原先挂号费10元,现在根据医生资质上调到50元至100元之间。如果患者觉得看门诊只跟医生“聊了聊天”,没有开药或做检查,又或者医生的回答没有满足其需求,他们可能会觉得不值,要求退号甚至投诉。因此,医疗服务费的上涨,给医生也带来更多压力。其中也有付费习惯的问题,医生诊疗建议的价值应当得到更多重视。但无论如何,政策制定者要尽可能在总价不变的情况下,提升医生劳务性收入的占比,以此避免因价格上涨而给患者带来负面情绪。

第三,医学的进步离不开医疗器械和药品的进步,当代医生如果只通过自己的技术而不依赖器械,能治疗的疾病非常局限。也许有人会说,以前的医生不也能治病吗?但无论是疾病的治愈率,还是患者的生活质量,都不可同日而语。没有人希望回到上个世纪,做手术要开20厘米的大切口。手术切口之所以能从20厘米缩短到3厘米,靠的正是器械的进步。因此,一味强调降低耗材比例,短期看有合理性,长期看会影响医学创新。

尽管有些患者是价格敏感型,但绝大多数患者还是更在意医疗品质和结果的。例如,我们在与患者做临床谈话时,有些患者会说家里经济条件一般,但还会补一句,大夫您在安全的范围内尽量省一点就行,千万别影响安全。所以,如果明知道有更好的医疗器械和药物,但就是为了省钱,或者为了提高医疗服务价格而不使用,患者未必会赞成。打个比方,你在餐厅吃饭,本来想吃烤牛排,厨师说,我手艺好,给你换个菜吧,用胡萝卜雕一条龙给吃,你自然是不愿意的。

我们要理解,这项举措的合理性在于,要减少的是贵而无当的医药和耗材的使用,让灰色收入尽可能变成阳光收入,让医生获得合理的报酬。这也是毕井泉提出大幅度增加医疗服务费用的初衷,希望通过提高医生阳光收入,减少灰色收入的空间。

现在各家医院都在推进改革,希望降低耗材费用,增加劳务费占比,但在实施的过程中,一定不会是一蹴而就的,一定是根据不同疾病类型、不同操作模式循序渐进地推进。另外,这与DRGs(疾病诊断相关分组)改革也是同时进行的,即通过总价控制,让医务人员在保证医疗安全和质量的同时,自行分配医药耗材和医疗服务的比例,来实现治疗价值和医疗收益的最大化,这也是DRGs推行的目的之一。

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