间接型颈动脉海绵窦瘘治疗

　　(一)治疗

　　间接型颈动脉海绵窦瘘的治疗比较复杂，需根据临床情况而选择。

　　1.保守疗法和颈动脉压迫法 有25%～30%的间接型颈动脉海绵窦瘘可自行血栓形成而消失，因此对于发病早期、症状较轻、瘘口流量小、没有较大的皮质引流静脉、病情发展缓慢和没有急剧视力下降的病人可先观察一段时间，以期自愈，或采用颈动脉压迫法。在压迫颈总动脉的同时，压迫颈内静脉，减少动脉血供和增加静脉压，降低海绵窦瘘口处的动静脉压力梯度，促进海绵窦内血栓形成。该法还可作为其他治疗方法的补充手段。方法是用手指或Mata架将颈总动脉压向颈椎横突，直到颞浅动脉搏动消失为止，最初每次压迫10s，每小时数次，以后压迫持续时间逐步延长，至每次压迫30s;如果压迫部位准确，病人会自觉杂音减轻或消失。一般治疗4～6周后可最终治愈。压迫时须注意观察有无脑缺血症状出现，如无力、麻木、失明等，一旦出现须立即终止。Halbach建议用健侧手指压迫，若出现脑缺血，则健侧手指会因无力而自然终止压迫。压迫内眦外上方眼上静脉和头皮静脉交界处，以提高眼上静脉压力，降低瘘口动静脉压差，可促进血栓形成，这也是一种静脉压迫法，但有皮质引流静脉的病人不适合进行压迫治疗，因为同时压迫颈动脉和颈静脉会导致颅内静脉压升高而引起脑梗死或出血。

　　2.血管内介入治疗

　　(1)经动脉栓塞：颈部压迫法无效或有明显皮质引流静脉或视力急剧下降者则需及早行血管内治疗。经动脉途径栓塞不苛求血管造影上病灶完全消失，而以缓解病人的症状为目的。间接型瘘次全闭塞后多能得到临床改善。多数病人在以后随访片证实可获得影像学和临床上的完全治愈。目前应用超选择性导管行瘘区的多血管栓塞术，先行超选择血管造影术，了解瘘的大小位置、供血动脉、引流静脉的数量以及该区域的正常血管。选择尽可能注入动静脉瘘附近或内部的栓塞剂来闭塞瘘口。如供血动脉管径粗大，瘘口单一可应用可脱性球囊;若供血动脉较细，用不吸收的固体栓子或NBCA胶(α-氰基丙烯酸正丁酯胶);如果供血动脉在接近瘘口处分成数支细小分支，瘘口多而大小不等者，应使用PVA(聚乙烯醇泡沫)或冻干硬脑膜微粒，靠血流冲击将栓子送到瘘口前的各小分支中。仅由颈外动脉供血的间接型颈动脉海绵窦瘘经过治疗常可痊愈，而由颈内、颈外动脉同时参与的间接型颈动脉海绵窦瘘治疗难度大，成功率较低。切忌作颈外动脉或其某一供血动脉的单纯近端结扎，因为新的侧支供血会迅速形成，导致颈动脉海绵窦瘘复发，而且因此丧失栓塞的道路，增加治疗的困难。

　　(2)经静脉栓塞：由于间接型颈动脉海绵窦瘘往往有多支动脉供血，经动脉栓塞困难较大，未栓塞的供血支会逐渐扩张，瘘口重新开放，因此也可采用经静脉栓塞术。常用方法是手术暴露眼上静脉，将导管插入静脉并注入微弹簧圈及硬化剂，瘘口可完全栓塞。此外，还可经颈内静脉-乙状窦-岩上窦或岩下窦到海绵窦，用栓塞剂栓塞海绵窦闭塞瘘口。栓塞剂有弹簧圈、液体粘合剂、真丝线段、可脱球囊等。目前可脱球囊已较少应用，因为输送球囊的导管比较粗大，会将静脉扩张，造成损伤;液体胶有流出瘘口、阻塞眼上静脉和其他正常静脉的危险;铂制弹簧圈可通过微导管输送，可操作性强，是目前应用广泛的栓塞物。

　　3.放射外科治疗 立体定向放射外科治疗通过放射效应促使血管内皮增生，最终达到瘘口闭塞的目的。

　　(二)预后

　　有部分间接型颈动脉海绵窦瘘可自行愈合，预后良好。随着介入栓塞技术的发展，治疗效果得到很大的提高。