小儿急性胰腺炎检查

　　检查项目：血清淀粉酶、血常规、电解质检查、肝肾功能、血糖、B型超声波检查、心电图、逆行胰胆管造影（ERCP）、尿淀粉酶、电解质

　　【实验室检查】

　　1.血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞分类增高，并可出现核左移现象。血细胞比容增高(未进行大量输液前)。

　　2.淀粉酶测定 血和尿淀粉酶增高。常为主要诊断依据，但不是决定因素，因有时淀粉酶升高的程度与炎症的危重程度不是正比关系。75%急性胰腺炎患者血清淀粉酶值在发病3h后即可增高，血清淀粉酶增高达正常的3倍并持续数天,一般在症状发作后2～12h即增高，24h最高峰，48h后高峰下降，若用苏氏(Somogyi)比色法测定，正常儿均在64U以下，而急性胰腺炎患儿则高达500U以上。其他有关急腹症如肠穿孔、肠梗阻、肠坏死时，淀粉酶也可升高，很少超过300～500苏氏单位。而尿淀粉酶也同样变化，但发病后升高较慢，病变缓解后下降的时间比血清淀粉酶迟缓，且受肾功能及尿浓度的影响，故不如血清淀粉酶准确。尿淀粉酶升高可持续1～2周。

　　(1)需注意的问题：临床检测淀粉酶作诊断时需注意以下几个方面：

　　①淀粉酶增高程度与病情常不成正比。

　　②血清淀粉酶正常并不能排除急性胰腺炎，10%重症胰腺炎病人的血清淀粉酶可始终在正常范围内。

　　③胸腹水中淀粉酶显著增高可作为急性胰腺炎的诊断依据，但需与消化道穿孔等所致的胸腔积液、腹水中淀粉酶增高鉴别。

　　④血清淀粉酶也可以在急性胰腺炎以外的许多情况中升高。

　　(2)其他原因：儿童中高淀粉酶血症的非胰腺性原因：

　　①胰源性淀粉酶：胆道梗阻、肠梗阻、十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、肠系膜血管缺血/梗死、腹膜炎。

　　②唾液淀粉酶：唾液腺：腮腺炎、外伤、手术、唾液管梗阻、糖尿病酮症酸中毒、神经性厌食、贪食症。

　　卵巢：恶性病变、囊肿、恶性肿瘤。

　　③混合性或原因不明：肾功能衰竭、头外伤、烧伤、手术后、巨淀粉酶症。

　　3.电解质及酸碱平衡测定

　　(1)低血钙：电解质测定中血钙较为重要。常发生低钙血症，低血钙通常发生在发病后2～3天，也可在发病后5～8天出现，可持续2周左右，低血钙的水平和胰腺炎的严重程度相关，血钙持续下降，预后不良。如胰腺炎由高钙血症引起，则出现血钙升高，对发作期血钙正常的患儿，在恢复期应检查有否高钙血症(hypercalcemia)。血钙测定正常值为2.25～2.75mmo1/L(9～11mg/dl)，≤1.87mmol/L(7.5mg/dl)可致手足搐搦症。

　　(2)其他：胰腺炎病人常有呼吸性酸中毒，代谢性酸中毒，及混合性酸碱平衡失常,并有低血钾。暴发性胰腺炎并发肾功能衰竭时血清钾则升高。少数病例血清镁降低。

　　4.淀粉酶和肌酐清除率比值 可测定淀粉酶和肌酐清除率比值，>6%提示为急性胰腺炎。

　　尿淀粉酶/血清淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100%=正常比值,为1%～4%。

　　5.血清脂肪酶测定 急性胰腺炎时血清脂肪酶也增高。血清脂肪酶增高3倍以上更有特异性。脂肪酶由肾小球滤过，肾小管重吸收。脂肪酶升高时间较血淀粉酶迟，发病24h后始升高，可持续8～14天。正常值为0.5～1U(comfort)。用于起病后就诊晚的病人有诊断意义，对早期诊断意义不大。因腮腺疾病血清脂肪酶正常，所以特异性较血清淀粉酶高，但溃疡穿孔、肠梗阻、胆总管结石、急性胆囊炎等血脂肪酶也可升高。

　　6.血清正铁白蛋白(serum met hem albumin，MHA)测定 当腹腔内出血时，红细胞破坏释放的血红素被脂肪酸和弹性蛋白酶作用，转变为正铁血红素。正铁血红素与白蛋白结合形成正铁白蛋白。出血坏死型胰腺炎时血清正铁白蛋白常于起病后12h出现，而水肿型胰腺炎时阴性。但非特异性，其他原因引起的腹腔出血亦可出现血清正铁白蛋白。

　　7.血生化检查 血糖及尿糖增高, 部分严重病例，由于胰岛被大量破坏，可出现血糖和尿糖升高。尿素氮、尿肌酐、血气分析、C-反应蛋白、α2′-微球蛋白、肝功能等检查可以反映胰腺炎的严重程度。

　　8.凝血机制 发生弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)时，各种凝血试验异常。在极严重病例可出现DIC指标阳性,血小板计数明显低于正常，凝血酶原时间(prothrombintime，PT)明显延长，Fbg低于2g/L。纤溶指标如3P试验阳性和血凝块溶解时间缩短等。凝血酶时间(TT)延长达3s以上，或血浆优球蛋白溶解时间(ELT)缩短(<70rain)。

　　9.腹腔穿刺 严重病例有腹膜炎者，难与其他原因所致腹膜炎相鉴别，如胰腺遭到严重破坏，则血清淀粉酶反而不增高，更造成诊断上的困难。如腹腔渗液多，可行腹腔穿刺。根据腹腔渗液的性质(血性、混有脂肪坏死)及淀粉酶测定有助于诊断。

　　【影像学检查】

　　腹部的X射线检查、超声检查(US)和计算机断层扫描(CT)，对检查胰腺疾病及并发症的存在、涉及邻近脏器的情况以及伴随的胆道疾病都有帮助。

　　1.B型超声检查 超声检查由于其直观性及无创性，已成为儿科诊断胰腺炎的常用手段。对水肿型胰腺炎及后期并发胰腺囊肿者的诊断有价值，水肿型急性胰腺炎时显示胰腺明显弥漫性增大，胰腺周围有渗液，胰腺边缘规则，清晰，均匀低回声;出血坏死型可见胰腺重度肿大，边缘不规则、模糊不清，不均匀、不规则强回声和混合回声。并发假性囊肿时显示囊性肿物与胰腺关系密切，可见边界光滑圆或卵圆形的无回声区，多位于胰腺轮廓之外，后壁回声增强，并与胰腺分界不清。

　　20%～30%的胰腺炎病人超声检查结果可能正常或者由于肠道气体的影响而使胰腺显像不清。另外，对胰腺炎是否合并胆系结石及胆道梗阻的诊断亦有价值。

　　2.电子计算机断层扫描摄影(CT) 腹部CT检查用于B型超声检查诊断不确定时，对判断胰腺有否坏死及坏死的范围、大小等有一定价值。CT可以显示损伤的存在、弥漫性胰腺肿大，胰腺肿块、脓肿以及出血性胰腺炎等。水肿型急性胰腺炎时，CT显示胰腺呈弥漫性肿大及CT值低下;有出血时可使局部呈高密度;坏死时可出现低密度区，CT增强扫描可见到胰腺坏死区呈现明显的低密度透亮区。

　　值得注意的是，20%以上的急性胰腺炎病人的CT结果为正常，所以CT正常并不能排除胰腺炎的诊断。

　　3.X线检查 腹部平片缺乏特异性，腹部平片可见横结肠明显充气，十二指肠或小肠节段性麻痹性扩张，如有腹水存在，平面上呈烟雾状，腰大肌界限模糊或消失，胃气泡变形，胃与结肠间距增大，或者是结肠切割征表现。但这些都不是胰腺炎的特异性表现。

　　4.胸部X射线检查 急性胰腺炎时常有肺部并发症，常表现膈肌抬高、运动受限、胸膜反应或积液，肺底斑片状浸润或不张影。急性胰腺炎时胸部改变不具有特异性。

　　5.心电图检查 严重病例可有心肌缺血或损伤的表现，系心肌抑制因子及电解质紊乱所致。

　　6.内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP) 已被接受为诊断和治疗小儿胰腺炎。ERCP对于诊断复发性胰腺炎疑有胰管异常及胰腺分裂症尤其有用。在以下情况可作：胰腺炎发病后1个月仍未缓解、复发性胰腺炎、胰酶持续升高、有胰腺炎家族史、肝移植后的胰腺炎以及纤维囊性变的胰腺炎。对于未消散性外伤性胰腺炎，在决定需否内镜治疗或外科手术时最好先作ERCP。

　　儿童行ERCP的并发症和成人一样，包括胰腺炎、疼痛、胆管炎、肠麻痹、发热等。