肾盏憩室治疗

       本症很少需手术，Gauthier等对3例不需手术的患者分别随访14、18及60个月，均无明显症状发生。引起明显症状者，可根据不同情况选择不同方法。

　　1.体外冲击波碎石(external shock wave lithotrity，ESWL) 一些学者尝试用ESWL来处理有症状的肾盏憩室内结石，所获得的疗效差异较大，单独使用ESWL后结石的排净率在4%～58%不等。由于憩室通道较窄，尿流冲击作用小，妨碍了结石碎块的排出。Streem和Yost选择憩室内结石的直径小于1.5cm，并在肾盂造影中显示有憩室通道的19例肾盏憩室患者进行ESWL，结果结石的排净率为58%(11例)，14例碎石前有腰痛的病人，12例(86%)碎石后症状消失或明显改善。9例碎石前合并感染者，治疗后6例(67%)仍存在反复感染。Jones等对未作选择的26例憩室结石患者进行ESWL，结石的排净率仅为4%(1/26)，36%(9/26)症状消失。虽然ESWL治疗憩室结石的排净率低，但70%～80%的患者治疗后症状缓解，因此，在某种条件下ESWL可作为治疗憩室的适宜方法。由于并发症少而又属非创伤性，ESWL对上、中组肾盏憩室结石的治疗应是首选的，尤其能够使反复发作性疼痛消失。如果ESWL后仍存在症状，观察3个月肾盏憩室结石仍与ESWL前一样，应考虑手术。

　　2.经皮肾镜取石(Percutaneous cystoscope nephrolithotomy，PCN) 对反复感染的病人，彻底清除结石是相当重要的。除ESWL外，损伤较小的治疗方法是PCN。Hulbert于1986年首先应用PCN治疗10例肾盏憩室结石并获得成功。Hulbert认为最好的方法是在影像学引导下，直接穿刺憩室，将肾实质扩张形成一通道，并使憩室壁及其上皮受到损伤，以致在拔除肾造瘘管后憩室会完全闭塞，用此方法处理7例，5例憩室闭塞。如果憩室表面的肾实质较厚，则需扩张憩室通道。置一肾造瘘管3～4周，使憩室通道开放，防止狭窄或结石复发。憩室表面的肾实质较薄时，宜将憩室顶部切除，并电灼憩室颈及其内壁，以促使肉芽生长及憩室腔闭合。使用PCN技术结石的排净率远高于ESWL，大多数学者报道排净率大于80%。Bellman等报道结石的排净率高达95%(18/19)，同时80%以上病人的感染和其他症状均得到治愈。很多作者均未提及憩室穿刺和扩张所致的严重并发症。PCN技术处理肾后方的憩室较为容易或安全，而处理肾前方的憩室时，可能引起肾实质损伤和严重出血。上组肾盏憩室需经肋间途径穿刺，易损伤胸膜。Kriegmair等报道13例中，2例术中大出血而行开放手术。因此，使用PCN技术治疗肾盏憩室结石，需有丰富的经皮肾内窥镜技术经验。行PCN的指征是：①须能经肾实质的短途径穿刺到达有结石的同轴肾盏颈;②肋间穿刺，能确保无胸膜损伤。如达不到以上条件，则一开始便行手术治疗。

　　3.腹腔镜 近年来腹腔镜技术已被用于处理复杂的肾盏憩室结石。在这些病例报道中，憩室多位于肾前方或下极并突出肾表面。术中切除憩室顶部并关闭憩室开口，憩室囊壁进行电灼。手术的重要步骤是术前插一输尿管导管入肾盂，通过导管注射亚甲蓝液，观察从集合系统通向憩室的漏口，以便在术中闭合漏口。如果该通道仍然存在，术后可能会出现漏道。至今为止所报道的病例均取得良好的效果，无任何并发症。除手术、ESWL和PCN外，腹腔镜提供了一种治疗肾盏憩室结石良好的途径。

　　4.开放手术 大多数学者仍赞同使用开放性手术治疗肾盏憩室，尤其对需彻底取净憩室内结石的病人。手术的方法很多，包括憩室去顶术、肾楔形切除术、肾部分切除术及肾切除术。对上、下两极较大的肾盏憩室，肾实质有明显损害者，可行肾极或肾部分切除。如肾盏憩室内不能排除肿瘤或巨大的肾盏憩室，造成肾功能严重受损时作肾切除术。Wuhsohn主张憩室去顶术，该方法较为简单，在辨认出憩室顶部后将其切除，创缘用可吸收缝线连续缝合止血，电灼憩室开口部及囊壁，并关闭憩室颈。估计术中难以看到憩室开口位置者，术前作输尿管插管，术中注射亚甲蓝，有助于寻找憩室开口。囊腔用带蒂的肾周脂肪或大网膜填塞。如术中未找到肾盏憩室通道开口，必须确保肾盂肾盏引流通畅，以防术后出现尿漏或憩室复发。该术式对肾实质的损伤小，而且较为安全、有效。应注意合并膀胱输尿管反流者可行抗反流术。