肝癌鉴别

　　中医诊断标准：

　　肝癌的中医分型及四诊要点

　　1.肝气郁结型症见胸胁疼痛，胸闷不舒，生气后加重，肝大，纳少，舌苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气。

　　2.脾虚湿困型症见胸胁闷痛，胁下痞块，食欲不振，或恶心嗳气，乏力，或便溏，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉沉缓。治宜健脾祛湿。

　　3.气滞血瘀型症见胸胁胀痛，痛处固定不移，夜间尤甚，胁下痞块，嗳气或呃逆，腹胀纳少，便干尿少，舌紫暗有瘀斑，苔薄白或腻，脉细涩。治宜活血化瘀，软坚散结。

　　4.肝胆湿热型症见上腹肿块，脘腹胀满，目肤黄染，腹大如鼓，心烦口苦，恶心纳少，便秘溺黄，舌紫暗，苔黄厚腻，脉滑数。治宜清利湿热，化淤散结。

　　5.肝肾阴虚型症见胁肋胀痛，消瘦乏力，低热盗汗，五心烦热，肌肤晦暗，便干尿少，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴清热，扶正抗癌。

　　以上分型为典型证型，但临床上往往虚实夹杂，临床当随证辨治。一般早期以气郁为主，中期以血瘀、寒湿为主，晚期多肝肾阴虚。

　　原发性肝癌诊断标准:

　　1.临床症状：肝区疼痛，脘闷纳差，乏力，形体消瘦，低热、恶心，呕吐，腹水，黄疸等。

　　2.体征：肝脏进行性肿大，质较硬，时见肝掌，蜘蛛痣等。

　　3.实验室检查：碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、同功酶指标升高;甲胎蛋白阳性。

　　4.特殊检查：B型超声或CT检查肝内有实质性占位病变。

　　5.肝穿刺检查找到了癌细胞。

　西医诊断依据：

   肝癌诊断的正确率在30年代约20％，到70年代已提高到80％，自AFP检测法实施以来，诊断又有进一步提高。通过病史、症状体征及有关检查，一般可确诊。

   西医鉴别诊断：

　　1.如无肝癌其他证据，甲胎蛋白对流免疫电泳法阳性或定量>500mμg/ml持续一个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。

　　2.有肝癌临床表现，加上同位素扫描(或肝造影)、超声波(重复检查为丛状波或迟钝微波者)、X线横膈征(指有局限性隆起者)、酶学(指碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、AKP及LDH同功酶三项中二项明确阳性者)检查中三项肯定阳性，并能排除继发性肝癌及肝良性肿瘤者。

　　3.有肝癌临床表现，加上肯定的远处转移灶(如肺、骨、锁骨上淋巴结①等)，或血性腹水(指肉眼可见的血性腹水)或腹水中找到癌细胞，并能排除继发性肝癌者。①：肺与骨转移应有明确的X线证据，锁骨上淋巴结应有组织学检查证据。其他部位有肯定的转移灶亦可作为诊断依据。

　　1987年国际抗癌联盟(UICC)关于原发性肝癌的TNM分类如下：

　　T1 单个结节≤2cm，无血管侵犯。

　　T2 单个，≤2cm，侵犯血管;或多个，局限一叶，≤2cm，未侵犯血管;或单个>2cm，未侵犯血管。

　　T3：单个>2cm，侵犯血管，或多个，局限一叶，≤2cm，侵犯血管;或多个，一叶内，>2cm，伴或不伴血管侵犯。

　　T4 多个，超出一叶，或侵犯门静脉主支或肝静脉。

　　N1 有局部淋巴结转移。

　　M1：有远处转移。

　　国内分期分型标准较为简单，但很实用，经10余年实践证实，对指导肝癌治疗方案的选择及估计预后有一定价值。近几年，国内分型分期标准稍作修改，1991 年出版的《原发性肝癌诊疗规范》一书中，不再列入分型，仅保留分期，原因是炎症型肝癌极少见，而单纯型和硬化型的区别不在于有无肝硬化，仅在于肝硬化的程度。 TNM分类法比较科学细致，国际通用，便于对外交流。

      1、继发性肝癌：继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白(AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。

　　2、肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。

　　3、活动性肝病：以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎)的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测。

　　4、肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。

　　5、肝海绵状血管瘤:该病为肝内良性占位性病变，常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。该病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定，B型超声及肝血管造影。

　　6、肝包虫病:患者有肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现极似原发性肝癌。

　　7、邻近肝区的肝外肿瘤：如胃癌、上腹部高位腹膜后肿瘤，来自肾、肾上腺、结肠、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT、 MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。

中医类证鉴别：

１．肝积：若肝积患者有明显的肝肿大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能很大，可反复测ＡＦＰ。
２．肝热病、肝著：肝质不坚硬，检查无占位性病变发现，ＡＦＰ不持续阳性。

3.肝痈：有发热寒战等表现，肿大的肝脏表现平滑无结节，触痛明显，白细胞计数升高，超声可探得肝内液平段。

4;肝瘤：超声、CT、核素血池扫描等检查有助于鉴别，AFP阴性。

5.胃癌：胃脘痛为主，AFP阴性，胃镜、x线钡餐检查发现胃癌病灶。