胸导管损伤预防

　　手术或其他医疗操作造成胸导管损伤，发生手术后乳糜胸、乳糜瘘的病例约占所有胸导管损伤的90%以上;因此，必须重视防止胸导管的医源性损伤。手术医师必须熟悉胸导管的外科解剖，在可能造成胸导管损伤的危险区域，操作要仔细，分离组织均应结扎;在缝合切口前，应仔细检查组织剥离面，有无淋巴液渗漏，若可疑乳糜漏出，则应将漏出部位加以缝扎。下列手术时应提高警惕，避免损伤胸导管。

　　1.食管癌手术 最常合并乳糜胸的手术是食管癌切除术，已在病因部分中详述。在肿瘤床和主动脉弓上下进行手术分离时，应将所有切断之组织牢固结扎;在行吻合前仔细检查剥离面，缝扎可疑渗漏之部位;必要时行低位预防性胸导管结扎术。

　　2.胸主动脉手术，动脉导管未闭切断缝合术，后纵隔肿瘤手术，胸多感神经节切除术，胸膜剥脱术，膈疝修复术，主动脉缩窄手术等。

　　3.一般普胸手术中如左肺切除，也应警惕可能损伤胸导管，有时远离胸导管解剖部位的操作，也可损伤其分支或变异部位的胸导管。

　　4.胸骨正中切口心内直视手术时预防术后乳糜胸的措施：①分离胸腺时，切断之组织应妥善结扎;②在分离升主动脉，上下腔静脉时，注意切开心包后叶时不宜过深，以免损伤变异走行的胸导管或其分支;③术后加强利尿及强心治疗，防止腔静脉压力过高。

　　5.颈和锁骨上淋巴结切除术，前斜肌切断术，胸廓出口综合征松解左第1肋切除，颈动脉、颈静脉手术等，应注意避免损伤颈段胸导管。

　　6.其他 如中心静脉置管引起上腔静脉梗阻、食管静脉曲张注射硬化剂等操作等也可造成乳糜胸，也应适当注意。

　　7.关于预防性胸导管结扎术 胸部手术中，如发现胸导管损伤，乳糜液漏出，或高度怀疑胸导管损伤，可低位结扎胸导管，对预防术后发生乳糜胸。若无明显损伤胸导管的迹象，不主张结扎胸导管。王云杰总结了72例中段食管癌切除时行预防性胸导管结扎术的病例，其乳糜胸发生率为9.7%(7例)，且高位结扎者乳糜胸发生率高于低位结扎者。高位结扎胸导管造成梗阻，术后近期胸导管内压力升高;如此时进食高脂肪饮食，使乳糜流量增加，反而导致胸导管破裂而发生乳糜胸。因此，如无有胸导管可疑损伤征象，不主张进行预防性胸导管结扎，更应避免高位结扎术。