医源性胆管损伤预防

　　医源性胆道损伤的发生，常常是“偶然”的，由多种因素引起，而重要的在于预防。它的发生不仅是手术中“一会儿”的偏差，实际上是整个诊治过程综合因素的结果。在胆道损伤的预防问题上，强调技术培训、技术管理和力克粗疏作风，始终是十分重要的。腹腔镜胆囊切除术(LC)提供了一个新的技术手段，由于特殊能源(电凝、激光、微波)的应用，在损伤后的病理改变方面又增加了隐匿性、迁延性的特点，对临床工作提出了新的要求，预防胆道损伤同样是首要的事项。安全的胆囊切除术，应按照以下的原则：

　　1.基本要求

　　(1)术前全面的诊断和对胆囊病理的充分认识，拟订比较周密的手术方案

　　(2)安排能胜任手术的术者和助手。

　　(3)选择合适的手术切口，有良好的显露。

　　(4)始终警惕损伤胆管的可能性，仔细辨认胆囊动脉，胆囊管和胆总管的关系，灵活运用顺行、逆行胆囊切除术的技术操作，恪守不任意钳夹，结扎或切断任何结构的戒律。

　　(5)腹腔镜胆囊切除术，要在有一定条件和训练的基础上进行，并严格掌握适应证。

　　2.遇有意外出血或其他事件要冷静妥善的应急处理 在胆管显露不良或辨认不清情况下，发生意外出血时杂乱无章的止血是造成术中胆道损伤的两大原因。

　　(1)充分显露胆囊管，仔细解剖胆囊三角，应先游离出胆囊管，用丝线提起而不结扎切断，最后确实判明其解剖关系后予以结扎切断。如遇胆囊三角粘连严重，无法分辨胆囊管和胆囊动脉或胆总管时，采用自胆囊底部进行切除的方法。

　　(2)术中发生出血时不要忙乱，要求有良好的显露，看清出血点，予以妥善止血，如出血较多，看不清出血部位，不能盲目钳夹，可用手指捏住小网膜孔处的肝固有动脉和门静脉，控制出血，吸净积血，由术者进行止血，此时不要在血泊中无目标的钳夹。更应避免此时无人帮助显露和吸净血液，而是术者和助手都去忙乱钳夹。

　　(3)如为腹腔镜胆囊切除，则应及时中转开腹手术。

　　3.对于困难的胆囊切除术 有时因慢性胆囊炎症，胆囊萎缩成团，胆囊三角解剖结构难以分清。此时可在胆囊底部切开，手指在胆囊内为引导，向下分离，为防止胆总管损伤，可直接打开胆总管，插入bake扩张器，在其引导下，辨认与胆囊管的关系，不要盲目分离和切割。如果仍不能处理胆囊管，则应行部分胆囊切除或浆膜下胆囊切除术，以策安全。

　　术中配合术中胆道造影或术中B超，可以帮助了解胆道的解剖关系，防止胆管的损伤。特别是胆道多次手术病例，肝外胆管粘连严重者，更应在术前作好这些准备。