腹痛待查首次病程记录模板
日期:
[填写日期]患者信息:
[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，入院号：[入院号]主诉:
患者主诉突发剧烈腹部疼痛，伴随恶心、呕吐，无发热、腹泻等症状，于[就诊时间]由家属陪同前来就诊。现病史:
- 病情描述：患者述说疼痛始于[疼痛部位]，呈持续性绞痛，程度剧烈，难以忍受。疼痛发作时有短暂缓解，但随后又加重。- 病因及诱因：患者近期饮食无明显改变，无过度劳累或剧烈运动，无服用可能引起腹痛的药物。- 相关病史：[如有既往疾病或手术史，请详细记录]体格检查:
- 腹部触诊：腹部压痛明显，尤以[具体部位]为著，无反跳痛或肌紧张。肝脾未触及异常，肠鸣音正常。- 其他检查：初步生命体征稳定，体温：[体温]℃，脉搏：[脉搏]次/分，呼吸：[呼吸]次/分，血压：[血压]mmHg。初步诊断:
腹痛待查（可能病因包括但不限于胃肠道疾病、胆囊炎、肾结石等）。需进一步进行相关辅助检查，如血常规、尿液分析、腹部B超等，以明确诊断。处理措施:
1. 立即安排相关检查，密切观察病情变化。2. 给予对症支持治疗，如必要时给予止痛药。3. 安排患者卧床休息，避免剧烈活动，保持情绪稳定。4. 遵医嘱，做好患者的健康教育工作。下一步计划:
待检查结果出来后，根据具体情况制定进一步的治疗方案。请家属保持联系，及时反馈患者情况。医生签名：___________护士签名：_____________审核医生签名：_____________