风湿病性贫血病因

　　(一)发病原因

　　结缔组织病。

　　(二)发病机制

　　1.红细胞寿命缩短 类风湿关节炎(RA)时红细胞寿命由正常的100～120天缩短至80～90天。正常红细胞输给RA患者后，其寿命轻度缩短，而将患者的红细胞输给正常人，则其生存时间正常。上述交叉输血的结果表明红细胞寿命缩短是红细胞以外因素所致。慢性炎症刺激下，单核巨噬细胞系统(MMS)增生，活性增强，可能导致红细胞破坏增多，寿命缩短。RA患者伴Felty综合征时，如有明显的脾大，则贫血可能也与脾功能亢进有关。有报道风湿病患者如长期发热，尤其是高热者可能影响红细胞膜骨架蛋白，使其变形性降低而易遭破坏。但上述改变通常需在45℃以上才发生，故可能性不大。

　　2.红细胞生成障碍 正常人具有几倍于平时产生红细胞的能力，因此当红细胞寿命轻度缩短时，临床上一般不发生贫血。而ACD时除红细胞寿命缩短外，尚存在明显的红细胞产生不足。

　　(1)铁代谢异常：铁利用障碍为ACD的主要病理环节，即存在铁代谢异常。ACD时患者胃肠道铁吸收减少，MMS中铁滞留增加，而释放至骨髓幼红细胞的铁减少，血浆铁也降低，造成缺铁血症。有人将标记放射性铁(59Fe)的红细胞输入实验性诱发炎症的家兔，发现59Fe很快被MMS摄取，并滞留，而释放至血浆的时间较正常对照明显延迟，证实慢性炎症确可造成铁在MMS的滞留。铁从MMS释放异常的原因未明，近几年注意到白细胞介素-1(IL-1)的作用。IL-1是一种由巨噬细胞产生的蛋白，在风湿病患者的炎性渗出物中可检出，具有激活T细胞、B细胞，以及诱发机体发热、粒细胞增多等生物学效应。将IL-1注入动物后几小时内即引起血浆铁浓度下降。有人提出IL-1可增加中性粒细胞从特异性颗粒中释放乳铁蛋白(lactoferritin)，其对铁有高度亲和力，可和运铁蛋白(transfenin)竞争结合血浆铁，使血浆游离铁减少。和乳铁蛋白结合的铁很快被MMS摄取和贮存，而不向骨髓幼红细胞释放，因为幼红细胞只有运铁蛋白受体，而无乳铁蛋白受体。IL-1还可使肝产生脱铁蛋白(apoferritin)，是一种随同炎症而产生的急性时相反应物，其也能和血浆铁结合而贮存于MMS。但Bently等使用一种高度特异的合成胶体，通过体外示踪器检测研究MMS的铁动力学，未发现ACD患者有MMS释放铁的缺陷。

　　(2)红细胞生成素(erythropoietin，EPO)相对减少：IL-1也抑制EPO的生成，ACD患者EPO水平和贫血程度不相平行，其下降幅度远大于红细胞的降低数。还发现ACD时，其炎性细胞释放的细胞因子能降低患者骨髓对EPO的反应能力。但另有报告，ACD患者血中EPO水平正常，或骨髓EPO反应能力也属正常。

　　(3)细胞免疫障碍：有报道将RA患者的淋巴细胞与正常红细胞混合培养，则红细胞合成血红素受抑;如事先以抗原刺激淋巴细胞，则抑制作用更显著。相反，加入抗淋巴细胞抗体或肾上腺皮质激素，则可消除血红素合成障碍。

　　(4)肾功能不全：风湿病晚期，尤其是系统性红斑狼疮(SLE)易伴发慢性肾功能不全，甚至尿毒症。此时EPO水平明显下降，EPO抑制因子升高，造血组织对EPO反应性降低，均导致红系祖细胞(CFU-E，BFU-E)减少而发生贫血。此外，肾功能不全时血浆有毒物质增加，分别影响红细胞膜的生化代谢和红细胞糖代谢，使红细胞抗氧化能力及变形性降低，破坏加速。最后，肾功能不全患者因摄食减少，常存在程度不一的造血原料缺乏，包括叶酸及维生素B12加之继发性甲状旁腺功能亢进对骨髓造血的抑制，都可阻碍红细胞的生成。

　　3.和治疗有关的贫血 有相当部分风湿病患者长期应用肾上腺皮质激素，如应用不当可并发消化性溃疡，其中部分患者可致长期慢性少量出血或急性上消化道出血，均可导致贫血。环磷酰胺、甲氨蝶呤及硫唑嘌呤等免疫抑制剂的使用已十分普遍，如使用不当可致骨髓抑制，发生贫血。

　　近有肿瘤坏死因子(TNF-α)也参与ACD病理过程的报告。发现TNF-α可抑制EPO的产生;减少骨髓培养体系中CFU-E及BFU-E克隆形成，而风湿病时炎性病理过程中可生成TNF-α，其在加重炎症的同时，也影响红系造血。另有报告TNF可通过诱导基质细胞产生TNF-β抑制造血。

　　风湿病所致的贫血发病机制至今尚未完全阐明，但倾向于多因素综合影响下，通过多环节而发病。