老年人稳定型心绞痛检查

　　检查项目：心电图、动态心电图（Holter监测）、心脏彩超、心电监护

　　1.心电图(ECG)

　　心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常见的检查方法，常用的静息心电图、动态心电图(Holter监测)和负荷心电图3种。

　　(1)静息心电图 典型心绞痛的患者休息心电图正常占50%～83%，可能见到的心电图改变有：ST-T改变，QRS波异常，异常Q波，束支传导阻滞以及各种心律失常等。

　　(2)动态心电图(Holter监测)阳性标准 ST段呈水平型或下斜型(J点后0.08s处)压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟，而且下一次ST段压低应在前一次ST段压低恢复到基线至少1分钟后出现。上斜型ST段，J点下移及T波改变不能作为心肌缺血指标。通过Holter连续监测24～48小时，不仅可记录到患者日常活动、休息或睡眠期间胸痛发作时心肌缺血的心电变化，而且可记录到无症状性心肌缺血的心电变化。冠心病患者Holter监测中约75%日常生活中的缺血性ST段压低是无症状的，无症状性心肌缺血发作与有心绞痛症状的心肌缺血发作之比平均为3～4：1。与冠状动脉造影的相关性研究表明，动态心电检出冠心病的阳性率达80%，假阳性率为 13%。老年患者受各种原因所限不能做运动试验检查，Holter监测有一定诊断价值。

　　(3)负荷心电运动试验 静息心电无改变者可做本试验。目前多采用多级踏车或平板运动试验。阳性标准：①运动中和(或)运动后ST段呈水平型或下斜型(J点后0.08s处)压低≥0.1mV;或ST段呈水平型抬高≥0.1mV;②ST段压低伴室性心律失常，如频发室性期前收缩(室早)、成对室早、多源室早或短阵室性心动过速;③U波倒置;④运动引起劳力性低血压，收缩压降低≥10mmHg;⑤运动中出现典型心绞痛。

　　2.超声心电图

　　(1)二维超声心动图(2DE)运动试验检测方法 以静息时室壁收缩运动正常者为对象，按Balke方案的活动平板试验进行，运动后即刻(1～2分钟)作2DE，以出现一过性室壁运动异常为阳性。检测冠心病(CHD)的标准：①在心绞痛发作或做运动试验时，缺血区局部心室壁收缩运动幅度减低、消失甚或反向运动(矛盾运动)，其中以减低为最多见。②超声多普勒的二尖瓣口血流频谱图，显示舒张末期频谱幅度(A峰)>舒张早期频谱幅度(E峰)，E/A比值A比值>1.0)，提示左室顺应性降低。③运动中左室射血分数(EF)未能增加，提示左室泵功能减低。2DE运动试验对冠心病(CHD)诊断的敏感性平均76%，特异性平均86%，较心电图运动试验的敏感性高。

　　(2)药物负荷 老年患者或无运动能力不能完成额定运动量者，或运动所致呼吸加速影响图像质量时可行药物负荷。常用药物有双嘧达莫、多巴酚丁胺及腺苷，其中以多巴酚丁胺的敏感性较高，优于双嘧达莫，但3种药物负荷的特异性相仿，临床应用多巴酚丁胺者较双嘧达莫为多。

　　(3)心肌对比超声显像(MCE) 又称超声心肌造影。

　　3.放射性核素心肌灌注显像(ECT)

　　放射性核素心肌灌注显像方法有静息心肌灌注显像和负荷试验两种，后者分为运动负荷试验和药物负荷试验。国外学者认为放射性核素心肌灌注显像负荷试验是一项准确、敏感和无创的主要检查方法，适应证为：①胸痛的病因诊断;②心肌缺血部位、范围和程度评估;③了解冠状动脉搭桥术(CABG)或经皮冠状动脉内成形术(PTCA)前后的心肌供血情况;④判断冠心病的预后。临床常用的放射性核素为201IL或99mTc-MIBI 做运动负荷试验。

　　4.冠状动脉造影(CAG)和心室造影

　　上述的病史、临床症状及各项无创性检查方法，对冠心病的诊断及病情估价有极其重要的价值。然而，冠心病的确诊以及冠脉狭窄的部位、形态、严重程度及预后的准确判断，仍需行冠状动脉造影检查。冠脉造影对患者是否需要行冠脉血运重建术(包括PTCA、旋切及支架植入，以及 CABG)，是必不可少的主要手段。并不是所有冠心病患者都需要做冠状动脉造影，但有以下情况时做此检查是必要的：①临床症状，无创性检查方法不能肯定有无冠心病，冠状动脉造影可明确诊断。②临床症状或无创性检查方法，提示不能肯定有无冠心病，冠状动脉造影可明确诊断。③心绞痛症状较重，而内科治疗不满意，影响日常生活者。冠状动脉造影检查的目的是选择患者做PTCA或CABG。