中心性浆液性脉络膜视网膜病变治疗

　　(一)治疗

　　60%～80%的中浆患者不用任何治疗3个月内可自愈，10%～20%患者3～6个月内可自愈，自愈后中心视力可恢复正常。但有些患者反复多次发作，长年迁延不愈，形成广泛的色素上皮继发性改变，甚至出现黄斑下机化膜，导致视力大幅度减退甚至永久性丧失。目前关于中浆的治疗措施和时机，还都存在争议。主要的治疗方法有：

　　1.药物治疗 由于本病确切发病原因不明，目前缺乏针对性的有效药物治疗。大量临床实践证明，激素使用后可加重病情，可发生大泡性视网膜脱离，应避免使用。皮质激素致病变加重的机制不明，推测可能是激素使视网膜色素上皮细胞间的封闭小带松解所致，也可能激素作为免疫抑制剂抑制免疫反应，导致视网膜色素上皮细胞进一步损害和屏障功能破坏而引起。烟酸作为血管扩张剂应用于本病，有可能加重血管渗漏，引起黄斑水肿，延长病程，甚至引起大泡状视网膜脱离，也不宜使用。

　　应用乙酰唑胺治疗中心性浆液性视网膜病变可缩短主观视力改善时间和水肿消退时间，对最终视力无影响，也不影响疾病的复发率，但需注意药物的不良反应。其作用机制主要是通过视网膜下间隙酸化，减少静止电位，增加视网膜黏附性，有助于视网膜下液吸收;或通过抑制视网膜色素上皮的碳酸酐酶，重建视网膜色素上皮极性，促进液体转运吸收，也可能通过抑制眼组织中γ-谷氨酸转肽酶活性，促进细胞黏附、粒细胞趋化和细胞变性，以达到抗炎作用。

　　2.光凝治疗 光凝治疗是目前治疗中浆较有效、安全且并发症少的方法。可以缩短病程，有助于视力的恢复，但并不能减少或预防复发。

　　因中浆为一自限性疾病，故激光治疗应在3～6个月后进行。然而，临床上一些病例视力虽然恢复了正常，但对比敏感度、后像恢复时间等均不能完全恢复，更有甚者长期存在视物变形。有研究表明，黄斑长期浆液性视网膜脱离，感光细胞外节与RPE细胞微绒毛的正常定向性生理嵌合不能恢复正常，病程越长，这种嵌合越不完善。因此越来越多的学者主张，在条件许可的情况下，中浆应及时进行光凝治疗。

　　激光治疗中浆的机制在于利用激光热效应破坏失代偿的RPE细胞，刺激周围正常RPE细胞增殖，形成新的脱色素的RPE细胞和新的RPE屏障功能。这种激光效应只限于破坏RPE层，愈合期不应有增殖瘢痕形成，所以激光能量控制在I～Ⅱ级光斑反应为宜。

　　光凝的方法及注意点：

　　(1)可选用绿、黄、橙红、红及半导体红外光。原则上黄斑部光凝不用蓝光。光斑大小100～300µm，曝光时间0.1～0.2s，输出功率0.1～0.4W，输出功率大小与使用的波长、视网膜脱离的程度及时间、视网膜下积液的成分有关。

　　(2)FFA显示有明显渗漏，渗漏点位于乳头黄斑束以外，离中心凹外250µm以上者，直接光凝渗漏点即可。而对于中心凹及无血管区的渗漏点，可以采用间接光凝法，即在盘状视网膜脱离边缘半周或1周光凝数点或数十点，分1～2排，这种方法较安全，虽不能减少渗漏，但能促进视网膜下液吸收，对缩短病程有一定的帮助。

　　(3)激光光凝后1周左右，神经上皮层浆液性脱离开始消退，残留的视网膜下液尚需数天乃至3～4周才能被逐渐吸收，因此视力并不立即恢复。

　　(4)激光输出功率应严格控制，若能量过大，会产生激光瘢痕，一旦在中心凹区域，术后易出现永久性中心暗点。

　　光凝治疗对大部分中浆有效、简单、安全，可缩短病程，促进视力恢复，改善症状，可作为中浆的首选治疗。

　　3.光动力疗法 一些慢性或持久性CSC，疾病后期易并发脉络膜新生血管膜(CNV)，对于这部分患者，可考虑行光动力疗法。有人对10例CSC引起的CNV进行PDT治疗，采用6mg/m2的维替泊芬(vertepomn)静脉注射，用689nm的激光照射，光照剂量为50J/cm2，光斑大小以ICGA结果为指导。随访12.6个月后，6例视力提高2行以上，4例视力不变，无视力下降者。所有病例均观察到原本扩张的脉络膜毛细血管变小，渗漏减少，因此认为PDT对CSC引起的CNV是一种安全有效的方法。Mehryar Taban等也做了类似的研究，术后OCT结果显示渗漏停止，视网膜下液明显吸收，浆液性脱离逐渐好转。

　　4.手术治疗 绝大部分的CSC经过休息、适当的药物治疗或光凝得以痊愈，但并不是所有患者均能自愈，亦不是都适合光凝治疗。有些患者渗漏点位于中心凹，病程长，反复发作，迁延不愈，而长时间的神经上皮层脱离(视网膜脱离)必然会导致感光细胞凋亡，最终视功能受到严重损害，这些患者既往没有好的治疗方法。随着玻璃体视网膜手术的快速发展，其手术适应证不断扩大，并发症不断减少，特别是近几年微创手术的发展，使得以往许多手术禁区得以突破。有人曾对几例迁延不愈的CSC患者行玻璃体切割术，术后患者黄斑区视网膜下液吸收，视力提高，获得了较为满意的疗效。该手术的目的在于去除可能存在的玻璃体牵引，促进神经上皮复位，加速视网膜下液的吸收。步骤主要包括玻璃体次全切除、人工制造玻璃体后脱离、切除玻璃体后皮质，然后作视网膜神经上皮层微切口，用小号笛形针排出视网膜下液(也可以不排)，术毕SF6或者C2F6气体眼内填充。为尽可能减少手术创伤，建议采用25G微创系统，以缩短手术时间，尽可能减少白内障、出血、感染、视网膜脱离等手术并发症的发生。同时要严格掌握手术适应证，如：①病程长达半年以上，迁延不愈;②大范围神经上皮脱离;③视力低于0.3;④不适合进行光凝;⑤充分理解并能承受手术风险的患者，可考虑手术治疗。

　　中心性浆液性脉络膜视网膜病变是一种古老的疾病，现代各种新技术新疗法如FFA、ICGA、OCT、激光、手术等的出现，不仅使人们对其病机的理解前进了一大步，也使其诊断和治疗获得了突破性的进展。随着生活质量的提高，人们对视觉质量的要求越来越高，对中浆的治疗也提出了新的要求。眼科医生和中浆患者们都不再满足于单纯视敏度的提高，如何最大限度的恢复患者的视功能，包括对比敏感度、像差、立体觉等，将是我们不懈努力的方向。

　　(二)预后

　　中浆属于自限性疾病，3～6个月内不使用任何治疗大部分可自愈。多次复发、病程长的病例可有轻、中度视力减退、视物变形不消退，视功能不能完全恢复正常。