溃疡性结肠炎性关节炎治疗

　　1.溃疡性结肠炎的常用药物及治疗方法

　　(1)常用药物：

　　①柳氮磺吡啶类：柳氮磺吡啶治疗溃疡性结肠炎已多年，口服4～6g/d，64%～77%患者疗效好，症状缓解后以2g/d维持，至少1年，89%的患者可保持无症状。柳氮磺吡啶用量大时疗效提高，但副作用亦增加。柳氮磺吡啶到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解为美沙拉秦(5-氨基水杨酸)和磺胺吡啶，前者为有效治疗部分，后者是引起副作用的主要因素。若仅服美沙拉秦因被上消化道吸收，无足量药物到达结肠，而难生疗效。近年研制了美沙拉秦口服新剂型如潘他沙(Pentase)、Ascol、奥沙拉嗪(Olsalazine)、Poly-美沙拉秦、Balsalazide等，由于不含磺胺吡啶，副作用降低。近年不少学者注意到局部给药能减少副作用，如应用柳氮磺吡啶或美沙拉秦肛栓或灌肠剂，局部药物浓度提高并维持时间较久，使疗效提高。尚有报告局部用药与全身治疗，有协同作用，可减少柳氮磺吡啶口服量。其治疗机制与抑制白三烯、前列腺素等的产生，亦可抑制氧自由基等的反应，但有皮疹、粒细胞减少、肝肾损害及胰腺炎等，其发生率与用量成正相关。

　　②4-氨基水杨酸(4-ASA)：又称PAS，系一抗结核药，以2g溶于100ml水中，每天保留灌肠1次，治疗8周有效率达83%。Ginsberg等报道4-ASA每天分次口服4g，经12周治疗，55%患者疗效良好。4-ASA对溃疡性结肠炎治疗的机制尚不明。

　　③肾上腺皮质激素：能降低毛细血管通透性，稳定细胞及溶酶体膜，调节免疫功能，减少巨噬细胞及中性粒细胞进入炎症区，能阻滞白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎症反应，而使溃疡性结肠炎临床症状迅速改善。一般活动性溃疡性结肠炎口服泼尼松(强的松)40～60mg/d;病情重口服疗效不佳者，可静脉滴注琥珀酸氢化可的松200～300mg/d，或以琥珀酸氢化可的松100mg加入100ml液体中直肠滴注，优于保留灌肠。

　　糖皮质激素长期应用易生副作用，故待症状好转后应渐减量，经2～3个月停药，对溃疡性结肠炎缓解率为55.7%～88.2%，长期持续应用糖皮质激素维持治疗，并不能防止复发。近年一些新型皮质激素如布地奈德(丁地去炎松)、巯氢可的松(Tixocorto pivalate)等，无全身副作用，灌肠治疗溃疡性结肠炎，疗效优于其他皮质激素。丙酸氟替卡松(Fluticason propionate)系一口服后全身生物利用度低的含氟皮质类固醇，具有不易被吸收，大部分到达结肠的特点，以每次5mg，4次/d口服，共4周，其疗效因用量小而较泼尼松稍差，如提高用量疗效亦提高，但很少有副作用。尚有糖皮质激素泡沫剂(Foam)，小剂量直肠注入与大剂量氢化可的松保留灌肠疗效相等，较灌肠方便。

　　④免疫抑制和免疫调节剂：当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时，可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、巯嘌呤等;近年应用甲氨蝶呤(氨甲蝶呤)、环孢素-A(Cyclosporin-A)10mg/kg，有时获良好疗效，但这类药均有一定副作用，应慎用。亦有报道应用青霉胺、左旋咪唑、干扰素、7S-γ球蛋白等，有一定疗效。

　　⑤鱼油(Fish oil)：为白三烯合成抑制剂，口服鱼油辅助治疗轻、中度活动性溃疡性结肠炎，可获临床改善。有报道在用糖皮质激素、柳氮磺吡啶治疗的同时，辅以口服鱼油5.4g/d，可提高疗效。

　　⑥甲硝唑(灭滴灵)：可抑制肠内厌氧菌、减轻溃疡性结肠炎症状。另外，甲硝唑有影响白细胞趋化性及某些免疫抑制作用，对溃疡性结肠炎有一定疗效。但用量大、用时较久，易发生胃肠反应。

　　⑦色甘酸：能稳定肥大细胞膜，阻止脱颗粒，抑制组织胺、5-羟色胺、慢反应物质等介质释放，减轻抗原一抗体反应对肠壁损伤。200mg/次，每天3次餐前服;或600mg保留灌肠，有报道与泼尼松20mg疗效相似。

　　⑧抗感染药：对有并发感染者，应有针对性选用抗生素，但不宜作为常规用药，以免改变患者对柳氮磺吡啶的疗效和反应。

　　⑨其他药物：A.可乐定(Clonidine)有抑制肾素及一些神经介质释放作用，口服0.15～0.225mg/次，3次/d，对溃疡性结肠炎有疗效。B.钙通道阻滞药如维拉帕米(异搏定)、硝苯地平(硝苯吡啶)，具有止泻、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg，每天口服4次，亦有较好疗效。C. 西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁等H2受体阻滞药，通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺，减少溃疡性结肠炎便次等症状。D.氯喹可能减慢抗原反应，促使肠上皮细胞功能正常，可使溃疡性结肠炎症状减轻。此外，自由基清除剂奥古蛋白(超氧化物歧化酶)、5-脂氧合酶抑制剂Zileuton(A-64077)、酮替芬(Ketotifen)等，均可使溃疡性结肠炎症状缓解。

　　(2)常用治疗方法：

　　①中医治疗：溃疡性结肠炎在中医应属于“泄泻”、“肠?”、“休息痢”等范畴。其治疗则为中医辨证和西医辨病相结合的“整体观念”为指导。因此，治宜攻补兼施，祛邪为主，兼顾培土扶正。以健运脾胃，利湿热为主。祛邪应清热消炎，可选用黄连、黄芩、白头翁、马齿苋、蒲公英、败酱草等;扶正健脾、利湿，可选用党参、黄芪、茯苓、山药、扁豆、苡仁、白术等。再根据患者具体症状，进行加减。有报道参苓白术散合连理汤加减、白头翁合霍朴夏苓汤加减或痛泻要方合白头翁汤加减，治疗溃疡性结肠炎，均取得较好效果。

　　②中药灌肠治疗：A.湿热实证者以黄芩15g、黄连10g、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮 15g。B.脾虚夹湿证者以黄芪30g、黄连10g、黄芩10g、马齿苋30g、白芨10g、苍术50g、五倍子5g。上二方均为水煎50～100ml，待冷，每晚睡前保留灌肠1次，半个月为1个疗程。也可用锡类散、黄连素、苦参、云南白药，保留灌肠者。

　　亦有用中成药如结肠宁、补脾益肠丸、结肠炎丸等与西药配合治疗溃疡性结肠炎，取得良好效果。

　　③溃疡性结肠炎的营养治疗：溃疡性结肠炎的营养障碍的发生率很高，因而治疗上应全面纠正营养障碍。营养治疗是根据病理与患者心理、生理基本特点，用恰当方式给恰当的营养以增强机体抵抗力，促进组织的修复。营养治疗作为溃疡性结肠炎的支持和辅助治疗措施，近几年来逐渐引起人们重视，对重症、活动期不能进食或以饮食方式不能提供营养的病人，营养治疗具有症状缓解、机体状态改善、合成代谢增强、免疫功能改善等优点。它是治疗的手段之一，与药物、手术等具有同等的重要性。

　　营养疗法包括肠内、肠外营养治疗。肠内营养治疗多应用合成氨基酸、糖类、矿物质及维生素等给予口服或鼻饲。肠外营养治疗主要用于不能进食的病人，也可用于活动期或重型病人，或伴有并发症及手术后患者。

　　A.营养评估：对溃疡性结肠炎患者进行营养治疗之前，进行营养评估非常重要。可全面衡量患者的营养状况，采取合理的营养措施。通过营养状态的评估，可以了解到患者疾病状态对其摄食及营养利用的概况，从而可制定出营养治疗的目标。营养治疗的目标是在对胃肠道基础病变，如炎症或梗阻等治疗的基础上，提供与补充并满足患者的营养需要。评估的内容可采用较简便的主观综合评估方法进行(表2)。

　　病人的病史和体检可提示对营养支持的需要。一旦营养不良确诊，则需要进行更准确的营养状态的测定。病史可提供体重减少的速度和程度及营养摄取的数量和质量，新近体重减少>10%(在3个月期间)，则标志着严重的蛋白热量营养不良。在西方国家，肥胖者更多见，体重减少的百分率可能比与理想体重标准的比较更可靠。病人的病史还可提供饮食特点的信息，以及味觉、咀嚼、吞咽改变、食物过敏、药物和酒精摄入及厌食等情况。体检可能发现皮肤干燥、鳞屑及萎缩、肌肉消耗、凹陷性水肿、肌肉强度丧失。由有经验的临床医生获得一份完整的病史和体检，也许是最简单、最好的营养评估方法。

　　B.营养需求与实施：

　　a.营养需求：患者每天营养的需要量，一般根据病情和患者的年龄、体重计算，视病情而有变动。营养的供应包括热量、氨基酸、电解质及微量元素。

　　b.供热能物质：供热能物质主要是葡萄糖和脂肪。热量需要量应以维持理想体重(IBW)和氮平衡为标准。一般每天给予125.4～146.3 kJ/kg即可维持IBW，每天给167kJ/kg可使体重轻度增加。有其他高代谢状态时，则需要更多的热量。为提供足够热量，常需用高浓度 (20%～40%)的葡萄糖溶液。用5%～10%的葡萄糖会使液体供给量超过需要。高渗糖因其渗透压高，且为避免局部血管刺激，应从中心静脉进入。输糖的同时需补充胰岛素，以避免发生高血糖。胰岛素的用量，一般为每4～20g葡萄糖给1U(可从10∶1左右开始，再按血糖值调整)。人体利用糖的能力为每小时0.5g/kg，在应激状态下，糖的利用率降低。脂肪的含热量高(产热量37.7kJ)。常用脂肪乳剂，除提供热量外，还供给人体不能合成的必需氨基酸。脂肪氧化供能不需氨基酸参与。脂肪乳剂为等渗液，可经外周静脉输入，输入后不会从尿、粪中排出。近来有含中链三酰甘油的脂肪剂供应。中链三酰甘油在人体内水解为甘油和中链脂肪酸，后者进入人体细胞线粒体，再次氧化。脂肪乳剂的脂肪颗粒一般与乳糜微粒大小相似，稳定性好。成人常用量为每天 1～2g/kg，如用于防止必需氨基酸缺乏症，每周1～2次即可。应激状态时机体脂肪利用率提高。

　　c.供氮物质：供氮物质主要是各种复方氨基酸溶液。输注的氨基酸溶液应满足氨基酸及正氮平衡的需要，每天给予1.0～1.5g/kg的蛋白质可维持IBD患者的正氮平衡。目前常用的氨基酸溶液是按照人体的必需氨基酸比例配置而成。各种复方氨基酸溶液除含全部必需氨基酸的比例以1∶1～1∶3为宜。另有一些调整配方的氨基酸溶液，适用于肝衰竭、肾衰竭及创伤病例。

　　d.水与电解质：补液量以30ml/kg为宜(每418kJ热量消耗约需100ml水，即每天1ml /4.81kJ)。成人水的入量大致每天以2000ml为基础，尿量每天以1000ml为基础。没有一种统一的电解质溶液可用于所有的病人。一般供量为：钾30～40mmol/d、钠150mmol/d、磷20mmol/d、镁10mmol/d，以“量出为入”的原则，其供给量可根据病情和血清生化检测结果及时调整。钾、钠是主要电解质，但多数胃肠病患者也需要一定量的磷和镁。镁是许多酶中间代谢所必需的协同元素，镁缺乏严重时，人体不能动员钙和储存的钾。镁的需要量取决于胃肠道和尿中丢失量。几乎所有病人在应用结晶氨基酸溶液作营养液治疗后，血清磷明显下降，故应当适量补充磷。

　　e.微量元素：现已明确，人体必需的微量元素有：铁、锌、铜、锰、铬、钼、氟、硒、碘、钴。长期疗法中，较常见的微量元素缺乏是铁、锌、铜、硒和铬。缺乏原因不外是摄入减少，吸收障碍、丢失增加、利用减少以及高代谢状态的过度需求等。

　　f.治疗实施：营养配方的确定每天的热量、氮基本需要量为：热量104.6kJ/kg，氮量为0.15g/kg。中度应激状态下需要热量 167.4～209.2kJ，氮量>0.4g/kg。热量与氮量之比通常为627.6～753.1。如用脂肪乳剂供热，脂肪供热宜为非蛋白热量的1 /3。一般根据病情确定当天补给的总热量和总氮量，再按当天计划的补液量和可得到的各种营养制剂的规格、品种算出各种输注营养成分的具体剂量。

　　C.溃疡性结肠炎的营养障碍及其后果营养障碍的原因：溃疡性结肠炎病人由于腹痛、腹泻致进食减少，或限制饮食致营养摄入减少，或即使进食也消化吸收不良，同时由于炎症、溃疡、腹泻等致蛋白质、维生素、水、电解质、微量元素丢失，从而存在不同程度的营养障碍。溃疡性结肠炎患者可发生多方面的营养障碍，如体重减轻、低蛋白血症、贫血、生长发育迟缓、成熟期推迟、维生素和微量元素缺乏等。Driscoll等报道，溃疡性结肠炎营养障碍的发生率如表3所示。

　　同时，发热、感染时对营养的需求增加，部分治疗药物对营养吸收、利用的影响，也是溃疡性结肠炎出现营养障碍的重要原因。具体原因如下：

　　摄入减少：溃疡性结肠炎患者有时伴有胃结肠反射亢进，进食后出现腹痛、腹泻，排便后腹痛症状缓解，为避免这一状况，而致进食减少;或出于善意的限制饮食致营养摄入减少。虽然许多患者饮食中的营养成分是丰富的，但对体内的营养需求来讲，可能还不足。近年有文献表明，患者厌食也可继发于恶病质或肠道炎症释放的肿瘤坏死因子，以及胃肠道功能紊乱。机械性肠梗阻促发了厌食、恶心、呕吐、腹痛及腹泻，也可导致患者摄入量减少。临床症状较重的患者，因发热、炎症导致患者味觉的改变或明显厌食。在疾病的治疗进程中，有些药物对胃肠道产生不良反应从而使营养摄入减少。

　　吸收不良：由于消化酶的减少使食物消化不完全，或病变累及回肠，如倒灌性回肠炎，或伴有胆道阻塞性疾病如硬化性胆管炎使胆盐缺乏，以及短肠综合征，有效吸收面积减少等引起吸收不良。吸收不良大致可分为以下几类：

　　a.病理性丢失：如严重的炎症、腹泻、黏膜出血、分泌过多等引起蛋白质、水和电解质、维生素和微量元素的丢失。经51Cr白蛋白和α-抗胰蛋白酶廓清试验，证实患者存在蛋白丢失性肠病。肠肝循环的中断、活动期便血、呕吐、腹泻或造瘘排泄物可引起胃肠道体液和电解质丢失，这些因素同样使蛋白质、血液、胆盐及微量元素从胃肠道丢失，造成钾、镁、锌的缺乏。此时，即使摄入足够需要量的蛋白质，因胃肠道丢失蛋白质的速度超过了肝脏合成蛋白质的能力，最终仍可出现低蛋白及营养不良。

　　b.需要增加：在发热、感染和黏膜细胞更新加快时，对营养的需要增加。

　　患者因炎症、发热、感染、应激、脓肿和瘘管的形成，基础代谢率升高，对营养需要量增加。另外，使用类固醇皮质激素后，蛋白质分解代谢加快，促进了人体内负氮平衡的形成，但有文献报道，在营养不良的发生因素中，需求量的增加不起主要作用，需要量的增加不是由于慢性炎症的结果，而是由于营养不良造成的。

　　c.治疗药物对营养吸收和利用的影响：如柳氮磺吡啶减少叶酸的吸收，皮质类固醇减少钙的吸收及影响蛋白质代谢，考来烯胺(消胆胺)减少脂肪和脂溶性维生素的吸收，抗生素可引起维生素K缺乏，使用营养疗法而忽视补充时，极易引起体内微量元素的缺乏等。

　　d.营养不良的后果：营养不良的发生不但可延缓肠道病变的恢复与愈合，使病情进一步发展;还可能使幼童或青少年患者生长与发育延迟，使与维生素D吸收不良有关的代谢性骨病发生;或使女性患者发生闭经与生育障碍等;由于营养不良所致的机体免疫功能低下，感染机会增加、耐受性降低，使外科手术的并发症和死亡率增加;各种营养，尤其是蛋白质的缺乏使肠道炎症创面及瘘管经久不愈;患者抵抗力下降从而对失血耐受性降低;叶酸吸收不良可能与结肠黏膜的不典型增生有关，而