一些医院不愿收“复杂病人”了

“辛辛苦苦做了一个月，结果核算下来科室倒扣钱”、“患者主诉只是一般疾病，一查下来发现有多种合并症，这就为难了!”近来多省市变革按疾病确诊相关分组(DRG)付费后，医疗费用增加得到显着操控，但接二连三呈现新状况：部分医疗机构不愿收杂乱患者了。“杂乱患者需要处理的操作过程非常多，对标DRG后费用显着超支。而根据现有医保规则，落到实际往往医师做了苦活还要倒贴。”业内人士吐露心声。

　　作为我国医保付出变革的重要内容，DRG付费该如何操控医疗费用过度增加之时，更好满意患者临床需求，供给更优服务?面临这一世界性难题，解放日报·上观新闻记者近日深化采访求解。

　　了解DRG付费，首要要从医保付出方法下手。复旦大学医院管理所所长高解春教授为记者打比方：医保付出多种多样就像“下菜馆”，医保后付制是“我请客、顾客买单”，总额预付制是“自助餐”，DRG付费则更像“多种价格的多种套餐”。

　　作为在美国实践40年的医保付出办法，DRG最早源于1967年的耶鲁大学，立异者的初衷是将用于工业生产的本钱和质量操控的办法使用于医院环境。1983年美国联邦医疗保险(Medicare)发动DRG付费，而今这种付出方法已遍及全球。在德国等地，DRG付费已成为医保付出最主要手法。

　　DRG付费带来的最大改变是医疗费用显着下降、住院时间显着缩短，同时由于确诊和手术操作编码是DRG分组的根底，病历是编码的来源，能够引导管理者注重病历。

　　随着全球大数据使用广泛，DRG结合大数据衍生出DIP(按大数据病组分值)付费，以期经过更精准数据模型实现科学分组。2021年国家医疗保障局发布《DRG/DIP付出方法变革三年行动计划》，清晰从2022年到2024年分期分批完结DRG/DIP付费变革使命。记者了解到，国家普遍推行变革之前，北京自2011年已发动施行DRG付费，试点挑选北京三院、人民医院、友谊医院等6家三级综合性医院开展。

　　复旦大学公共卫生学院张璐莹副教授对此进行过研究并介绍：以冠状动脉搭桥为例，京版DRG权重费率为6.2，单位付出价格是1.43万元，付出规范就是8.866万元，结算时对医疗机构施行“结余留用、超支不补”，但如果患者自费份额超出上述部分，医保则不给予付出。如此试点一年下来，患者自傲费用下降了、住院床日数减少了，医疗机构的功率确实提高了。试点五年的中期评价，则利用倍差法再次证明效果。

　　医师“除了会治病也要当管帐”?

　　下降费用之时，DRG付费的坏处在更广规模变革中渐渐冒了出来。“部分医疗机构适应DRG付费规则后，为取得更多医疗补偿，衍生有别于传统按项目付费的医疗违规新行为。”一位业内专家透露，“传统按项目付费的方法中或许有虚伪医疗服务、虚伪住院、串换项目等。DRG付费背景下对确诊、手术操作等数据质量及编码要求更高。分化住院、高套点数、转嫁费用、治疗缺乏、推诿患者等则成了新问题。”

　　推诿杂乱患者就是其中之一。一家医院的医师告诉记者：现在除了会治病，还要当管帐。他举例，印象学提示患者有“社区取得性肺炎”，至于是否要确诊为重症肺炎，以往关系并不大，医师只需临床早期识别、办法到位即可。但试点DRG付费状况显着不同。DRG付费目录里，一般肺炎与重症肺炎对应的医保付出金额有显着差异，如果治疗下来对应DRG付费超支，医保付出金额超出部分医院自己承担，有的医院会将此“转嫁”给科室或医师个人。

　　这位医师进一步解说：一般肺炎往“重症肺炎”里套，这种DRG“低码高编”治疗费用结余多，就或许会为医院带来更多效益;而真实的重症肺炎患者治疗起来，一旦用到ECMO等仪器，治疗费用往往不受操控，现有DRG付费很有或许超支。这种引导之下，医疗机构或许不愿意收治真实杂乱病例，重症监护等疑难杂症集中的科室也将遭到较大影响。

　　上海市第十人民医院大数据中心工作人员也表明，“如果不规则临床路径，医师会把简略问题杂乱化。如子宫肌瘤，要排除宫颈、子宫肌癌变，但医师或许将肿瘤标记物、宫腔镜的全套查看都开给患者;本来一些只需保守治疗、常规化疗就能处理的病症，也或许有医师开具核磁共振查看。”

　　此前国外数据确实证明这一点。美国施行DRG付费后，仅心功能衰竭疾病的“低码高编”就导致每年9.93亿美元的超额报销;意大利伦巴第区域施行DRG付费后，2000至2007年公立医院“低码高编”份额从4.3%上升至4.9%。因而，如何将DRG工具用好成为核心问题。