显微型多血管炎治疗

　　(一)治疗

　　PAN和MPA病变是较严重的血管炎，自从1950年最初应用激素治疗PAN，至20世纪70年代中、末期观察发现单纯皮质类固醇激素应用，有助于提高5年生存率(由10%提高到55%)，加用免疫抑制剂硫唑嘌呤、环磷酰胺(CTX)等可进一步延长生存期，据统计激素和环磷酰胺(CTX)联合应用，可使5年生存率达到82%。

　　Lhote等对342例回顾调查PAN和CSS相关的临床、生物学、免疫学和治疗学因素，在各项评估参数中，五项指标具显著预后评估价值，可增高病死率，从而构成五因素积分(FFS)：尿蛋白质>1g/24h，肾功能不全(血肌酐>140µmol/L)，心肌病，胃肠道和中枢神经受累。不同治疗方案生存率相似，而当FFS=0时5年病死率为12%，FFS=1时5年病死率增至26%，FFS≥2时，5年病死率是46%，所以FFS是预测病死率的较好指标，有助于医师选择最适宜的治疗剂量。

　　MPA初期治疗与PAN相似，但因其常累及肾脏，故多数患者预后差。

　　1.皮质类固醇激素和环磷酰胺(CTX) 治疗初始，宜大剂量应用皮质类固醇激素和环磷酰胺(CTX)。重症患者的首次治疗多用甲泼尼龙冲击疗法，剂量为15mg/(kg·d)，1h内静脉推注，连用1～3天，本疗法起效快，相对安全，尤其适宜于多器官受累的危重患者。冲击治疗3天后改为泼尼松1.0mg/(kg·d)或等效甲泼尼龙，晨起一次顿服。通常1个月内临床症状改善。血沉恢复正常时激素可减量维持， 1年后激素可缓慢停药。当激素与环磷酰胺(CTX)合用时，激素减量宜加快以免并发感染。

　　常规定义小剂量环磷酰胺(CTX)为2mg/(kg·d)或疗程少于1年。传统治疗中常与皮质类固醇激素联合应用，虽然对血管炎治疗有效，但其治疗量/中毒量比值低。环磷酰胺(CTX)主要不良反应包括：出血性膀胱炎，膀胱纤维变性，骨髓抑制，卵巢失功能和肿瘤(膀胱癌和恶性血液系统疾病)，严重感染是血管炎患者主要致死因素，尤其在大剂量应用激素和免疫抑制剂时。

　　为减少每天口服环磷酰胺(CTX)所致死亡，近来发展至大剂量间歇服用药物治疗，剂量、总量和频度均根据患者病情、肾功能、血液指标及对治疗敏感性调整。据法国PAN协作研究组资料示，环磷酰胺(CTX)冲击剂量0.6g/m2，每月1次，持续1年。对于肾功能衰竭患者大剂量静脉推注环磷酰胺(CTX)尤为危险，因而提示应慎重减量。建议在冲击时充分水化，并使用泌尿道保护剂2-巯乙磺酸钠(美斯纳)0.4g，3次/d静脉推注。该疗法环磷酰胺(CTX)累积量小，患者仅短期内有毒副作用。

　　2.血浆置换(PE)治疗 该法可改变机体的自身抗体与抗自身抗体之间的平衡，从而有利于抑制致病抗体。但目前尚无理由支持在MPA确诊时即行血浆置换，PE可适用于肾衰患者(肌酐>500µmol/L)或透析依赖者和肺出血患者。Pusey报告了一组前瞻对照研究，在血管炎引起局灶性坏死性肾炎而致急性肾衰依赖透析的患者中，PE治疗组10/11例恢复了肾功能，而药物组仅3/8例恢复了肾功能，故认为对于依赖透析的急性肾衰或伴有严重肺出血的血管炎患者应首先予PE治疗。

　　3.支持治疗 暴发性MPA常表现为肺-肾功能衰竭，因肺泡气体交换下降致全身氧转运障碍，加之失血导致贫血，大量肺泡出血需立即补充液体并给予循环呼吸系统。尽管肺出血在治疗起始后迅速缓解，但其致死率高，预后差。对于那些具潜在死亡因素的患者而言，支持疗法亦是治疗的重要组成部分。因严重胃肠道受累致体重快速急剧下降者需予以肠外营养。治疗初始免疫抑制程度最甚，故应对机会性感染如卡氏肺囊虫性肺炎预防性治疗，可因人而异。对多神经炎的治疗以控制疼痛、预防压迫性溃疡和理疗为主。

　　4.肾功能恶化时需行血液透析。

　　5.免疫球蛋白 静脉注射免疫球蛋白尽管在PAN和MPA治疗过程中有重要作用，仍需进一步探讨免疫抑制剂的最佳应用指征以减少治疗毒性，并评价新的免疫调节药物如静注免疫球蛋白或单克隆抗体结合物。

　　静脉注射免疫球蛋白最有用之处是在成功治疗川崎病上，可预防冠状动脉动脉瘤的发展，显著优点为无严重不良反应，可用于治疗WG和MPA。Jayne报道12例患者(其中7例WG、4例MPA)，多数患者在常规治疗下疾病仍呈活动性，经静脉注射免疫球蛋白治疗后全部获得改善，并减少了对免疫抑制剂的需求量，平均ANCA水平下降50%。该项研究示静脉注射免疫球蛋白在WG和MPA两病的治疗中可诱导并维持缓解。最近静脉注射免疫球蛋白被应用于15例对传统疗法反应差的ANCA相关性血管炎患者，并未得到惊人结果，其中40%患者有所改善，但并无完全缓解者。

　　以T细胞为靶抗原的单克隆抗体代替免疫抑制剂，亦应用于系统性血管炎的治疗中。Lockwood等人在2例免疫抑制剂治疗无效的MPA患者中联合应用CAMPATH-lH(一种能识别淋巴细胞CDw52抗原的抗淋巴细胞单克隆抗体)和抗CD4单克隆抗体，均取得持久的疗效。因例数较少此疗法尚有待进一步验证。

　　(二)预后

　　MPA预后较PAN更差，但如同PAN一样目前尚无有关MPA生存率的前瞻性研究报道。Savage组报道在34例MPA患者中其存活率和肾脏存活率分别为65%和55%，2/3患者因活动性血管炎伴肾衰和肺出血或治疗副反应而死亡。年龄>50岁，Scr>500µmol/L者预后差，长期随访表明即使血管炎治疗成功，仍有大多数患者出现慢性肾功能不全。

　　目前认为PAN为一自限性疾病，一旦诱导缓解即不再复发，而MPA复发常见。复发类型未必与原发病表现相似，可累及新的器官。一般而言，复发表现较原发病轻，且多有皮疹和关节痛。MPA的高复发率证实了延长激素或免疫抑制剂治疗的合理性。此类情况下硫唑嘌呤对维持MPA的缓解状态有意义，中断治疗后MPA患者的复发率高(33%)，减量治疗期间亦可有复发。但CTX并不能防止复发，在复发组和非复发组的CTX疗程和总量无明显差异。有报道慢性活动性病变的预后较长期稳定非活动期血管炎更差。