心脏瓣膜疾病：患者管理的新时代即将到来

最新发表瓣膜性心脏病专辑，全面回顾了瓣膜性心脏病的诊断、干预时机、新颖的管理策略和研究现状。第一篇论文强调了成像和经导管介入治疗取得的显著进展，有效解决了治疗悖论，即瓣膜性心脏病风险最高的人群往往接受的治疗最少；第二篇文章重点关注未来治疗的创新，包括计算、药理学和生物工程方法。专辑强调了早期检测、个性化管理和尖端干预措施的重要性，以在不断变化的瓣膜性心脏病中优化治疗结局。

瓣膜性心脏病（valvular heart disease, VHD）代表一系列不同的疾病状态，是一个重大的公共卫生问题，并且随着人口老龄化的加剧，这一问题只会越来越严重。[1,2]几十年来，一旦患者出现严重的疾病症状，唯一的治疗方法就是进行开胸手术，修复或更换瓣膜。然而，评估老年瓣膜性心脏病患者的症状程度具有挑战性，而且这些患者往往不适合接受大型心脏手术。最近，经导管主动脉瓣介入治疗和其他经皮治疗方法的发展彻底改变了瓣膜性心脏病患者的治疗方式，并为这一领域的科学研究注入了新的活力。瓣膜性心脏病已成为一个高度创新和快速发展的领域，似乎将进一步改善全球对这些疾病的评估和治疗方式。《柳叶刀》（The Lancet）瓣膜性心脏病专辑的两篇文章[3,4]阐述了其中的一些进展。

第一篇论文介绍了瓣膜性心脏病的发病机制和治疗方法[3]。文章指出，近年来影像学的进步和经导管技术的迅速发展，解决了高危人群最不可能接受治疗的悖论。基于对潜在病理生理学的理解和多学科治疗策略对个体患者的应用，本文概述了当前对瓣膜性心脏病的管理和治疗方法。

《柳叶刀》瓣膜性心脏病专辑的发表非常及时，因为我们迫切需要新的方法。最近的自然史研究表明，现代医学始终无法及时诊断和治疗瓣膜性心脏病，这突出表明瓣膜性心脏病患者仍然受限于不良的长期预后，即使在瓣膜介入治疗后也是如此。与非瓣膜性心脏病患者相比，二尖瓣瓣膜性心脏病患者全因死亡的风险高出25%，主动脉瓣膜性心脏病患者高出60%，三尖瓣反流患者高出250%以上。[1]影像学的最新发展在完善我们的思维方面发挥了关键作用，因为它可以更早地检测伴随瓣膜性心脏病的心肌结构变化。[5]存在反流病变的患者会出现心室扩张、纤维化，并最终导致收缩功能障碍，如果为时过晚，瓣膜介入治疗后也不会逆转。同时，主动脉瓣狭窄患者会出现肥厚反应，最终导致心肌失代偿，留下不可逆转的心肌瘢痕，导致收缩和舒张功能障碍。在这两种情况下，患者在等待瓣膜介入治疗期间，心肌不可逆转的结构变化会增加心衰和死亡的风险，这种风险在瓣膜疾病得到治疗后仍会长期存在。[6,7,8,9]因此，等到瓣膜疾病出现严重症状时再进行治疗，可能为时已晚；相反，最好在心肌仍然健康的早期阶段进行干预。[10,11]新型成像模式，如超声心动图心肌应变成像和心脏磁共振成像（MRI），检测心肌间质（细胞外）扩张或纤维化及肌纤维缺失，可提供更灵敏的心肌健康指标，从而预测未来的不良事件和早期瓣膜置换的必要性。

然而，早期干预并非没有潜在风险，特别是患者过早暴露于瓣膜置换相关问题的风险。这些问题包括需要抗凝治疗的机械瓣膜患者的心内膜炎和出血，以及生物人工瓣膜患者的瓣膜退化。平均而言，生物人工瓣膜在钙化、狭窄、渗漏和失效前可使用10年至15年。因此，瓣膜植入时间过早会增加患者日后需要重做高风险手术的风险。因此，在考虑瓣膜性心脏病干预的最佳时机时，需要平衡多种竞争因素。